STEMI治疗的中国现状

   最近30年来，国内外在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊治领域中进行了许多大规模临床随机对照试验，基于这些研究结果2010年中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志制定和公布了《中国急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》，进一步规范和推进我国急性STEMI的诊治，使STEMI患者的住院期死亡率明显降低，远期生存率显著提高 [1]。    显然，根据心肌梗死的病理生理和演变过程，STEMI是由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块侵蚀或破裂使血小板聚集和凝血因子激活，引起梗死相关动脉（IRA）血栓性完　   显然，根据心肌梗死的病理生理和演变过程，STEMI是由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块侵蚀或破裂使血小板聚集和凝血因子激活，引起梗死相关动脉（IRA）血栓性完全阻塞，最终导致心肌缺血坏死 【2】。由于STEMI是一个动态的过程，因此其临床救治过程必须体现“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，即在患者发病后，应争分夺秒地完全、持久开通IRA，以最大限度地保护心功能和改善临床预后。目前我国临床心脏病学领域中正在实施的STEMI处理策略基本上与国际相同，包括早期诊断和分诊（triage），心肌再灌注 [静脉溶栓、直接经皮冠脉介入治疗（PCI）和外科手术]， 以及其他辅助疗法（抗栓治疗、血栓抽吸、机械辅助装置等）【3，4】。 南通市中医院心血管内科倪卫兵
   STEMI的救治包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。必须指出，不应因等待血清心肌损伤标志物测定和影像学检查结果，而延迟急性STEMI治疗 【5】。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物（阿司匹林150-300mg,氯吡格雷300-600mg）和抗凝药物（普通肝素或低分子肝素）【1】。对计划进行冠脉旁路移植术者，不用抗血小板药物。 
   静脉溶栓方便、快捷。大量的临床研究结果表明，不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应立刻对急性STEMI患者进行溶栓治疗。症状发生3小时内静脉溶栓，其疗效与直接PCI相似【1-3】。但是，目前国内许多STEMI患者还不能在症状发生后3小时内及时就诊，院前延迟占总时间延迟的主要部分。这些主要是由于公众对STEMI的认知不足，大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的科普宣教十分重要。只有这样，才能使病人增强意识，并在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误【6,7】。同时，国外的研究表明，对有适应证的急性STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓【8】。然而，目前在国内绝大多数省市中尚未开展院前（救护车内）溶（抗）栓治疗，现有的救护车基本上仅是运送患者的工具，缺乏抢救严重并发症或监测凝血指标的设施。为此，院前急救医疗服务系统有待合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出分诊；通过电话或经远程无线传输12导联心电图，提前启动急性STEMI治疗措施。 
   直接PCI较静脉内溶栓提供更佳的IRA血流分级（TIMI 3级血流），使STEMI患者的生存率提高、综合临床终点事件明显减低，已成为急性STEMI的标准和优先采用的疗法【9,10】。可喜的是，以直接PCI为主的急性STEMI治疗“绿色通道”近年来已在国内许多医疗机构得到建立。心肌再灌注治疗知识的普及使签署手术同意书时的犹豫和延误减低。缩短患者从到达急诊室至心肌再灌注的时间延迟，明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，显著改善临床预后。许多医院建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备24小时待命的急诊PCI团队，力争在急性STEMI患者到达医院10min分钟内完成首份心电图，90min内IRA开通 [11,12]。同时，为了争取时间，还可在患者到达急诊室后，第一时间用抗血小板和抗凝治疗（尤其是PCI前静脉内应用血小板IIb/IIIa受体阻滞剂替罗非班），同时准备冠脉介入治疗。这种早期药物侵入性策略（pharmacoinvasive strategy）使IRA开通率增高，远期预后更好[13,143]。直接PCI时，药物洗脱支架的临床应用，有望进一步降低靶血管再次血运重建和硬终点事件（死亡、再梗死和支架内血栓形成） [15]。 
   对于没有条件行急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4小时后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后尽快转运至可行急诊PCI的医院，这种转院介入治疗的效果也优于在当地药物溶栓，必要时行PCI或采取相应的药物治疗[16]。国内许多城市（例如上海）的大多数医院已配备心血管造影设备，但缺乏急诊再灌注治疗的资质的人员。此时上级医院可以派相关人员（特别是冠脉介入操作的专家）协助当地医院进行STEMI救治。这种转运医生的方式更加安全有效，也有利于对基层医生的培养，可在国内进行推广[17]。我们提倡将来在社会上通过网络或其他途径的相关信息报道，告诉人们哪些医院可以做介入，以便在病人发生症状的第一时间，去这些医院治疗 [18]。 
   将来的研究应聚焦建立全国STEMI注册登记和地区网络化管理（胸痛中心），进一步优化急救模式。 通过医院之间的密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道。显然，进一步提高直接PCI时（后）心肌微循环灌注已成为重要的研究方向 [14,19]。实际上，某些STEMI患者直接PCI时，尽管IRA开通，但心肌微循环水平灌注仍然不足，表现为抬高的ST段回落幅度减小、心肌呈色程度（MBG）或TIMI心肌灌注分级（TMPG）减低，这些患者的近期和远期临床较差。 心肌微循环灌注也是独立于其他临床情况的预后决定因素。最近的研究结果表明，应用药物（例如，血小板IIb/IIIa受体阻滞剂、他汀类药物）或机械方法（例如，导管血栓抽吸）可减低直接PCI时冠脉慢复流（slow re-flow）或无复流（no re-flow）现像，改善心肌微循环灌注和临床预后[14,19,20]。某些新型的抗血栓药物已在临床上应用（例如，新型抗血小板药物：普拉格雷、替格瑞洛；新型抗凝药物：磺达肝癸钠、比伐卢定、利伐沙班等），这些药物除了较以往的抗栓药物有更快速和更强的抗栓作用外，其严重出血并发症也明显减低，同时还显著改善患者的临床预后 [21-23]。但是，这些药物对STEMI直接PCI时心肌微循环灌注的作用还有待进一步研究。此外，直接PCI后即刻冠脉内注射低剂量链激酶，能显著缩小心肌梗死大小，保护冠脉和微循环血流指数和左心室功能[24]。因此，有必要进行对急性STEMI患者直接PCI时冠脉内注射替罗非斑和尿激酶（一种国内常用的溶栓制剂）的疗效和安全性比较的研究。同样，选择性PCI前给予高负荷量他汀类药物能明显减低围术期心肌损伤的发生率，改善临床预后 [25]。可以想象，直接PCI前给予他汀类药物，同时术中冠脉内注射替罗非班或溶栓药物，将使疗效更加明显改善。在我国，经桡动脉途径PCI已相当普及，这一方法确实明显减低出血的绝对发生率 [26]，由此可以使我们在直接PCI时应用抗栓作用更强的药物，包括血小板 IIb/IIIa受体阻滞剂。急性STEMI的细胞治疗尚有争论，其疗效差异可能与多种因素相关，包括基础射血分数增高、样本量较小、细胞治疗时间、采集细胞方法、细胞数量和类型、梗死区细胞归巢程度、随访期心功能测定的时间，值得继续深入研究 [27]。 

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 作者：沈卫峰　 ）