心脏瓣膜病性心力衰竭治疗策略

心脏瓣膜病性心力衰竭治疗策略（2009年年终盘点）_徐州医学院心血管病研究所_|李东野|马延峰|
　　心脏瓣膜病是临床的常见病和多发病。随着社会经济发展和人民生活水平提高，近年来其流行病学特点和自然病程发生了很大的变化。风湿性心脏瓣膜病发生率在下降，非风湿性心脏瓣膜病发病率相对增加。随着人口老龄化进展，瓣膜退行性变、继发于心肌疾患和缺血性心脏病的瓣膜关闭不全以及代谢性瓣膜病变均明显增加。伴随科学发展和技术进步，诊断方法和综合治疗均发生了很大的改变。心脏瓣膜病严重危及人类健康，是心力衰竭（心衰）的常见病因之一，其导致心衰的机制与冠心病、高血压病、心肌病等不同，因此心脏瓣膜病性心衰的临床诊疗有其特殊之处，其中修复瓣膜损害是治疗的关键。 南通市中医院心血管内科倪卫兵

1　概述
　　心脏瓣膜受到各种致病因素损伤或先天发育畸形导致一个或多个瓣膜解剖结构和功能异常，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全。主要累及二尖瓣和主动脉瓣（三尖瓣和肺动脉瓣较少受累），表现为二尖瓣狭窄（MS）、二尖瓣关闭不全（MR）、主动脉瓣狭窄（AS）、主动脉瓣关闭不全（AR）和联合瓣膜病变等病理类型）。
   
　　心脏瓣膜病通常分为先天性和获得性两类，以风湿性和退行性多见，发生率仅次于冠心病。欧洲心脏瓣膜病研究观察 5001
例患者，未手术人群中44.3％为主动脉瓣病变（AS占3/4）；34.3％为二尖瓣病变（MR占2/3）。而AS的病因为退行性（81.9％）、风湿性（11.2％）、先天性（5.6％）和感染性心内膜炎(1.3％)。MS的病因多为风湿性，MR多为退行性。

2　心脏瓣膜病性心衰
　　心衰是各种心脏病的终末阶段，5年生存率与恶性肿瘤相仿。Framingham研究表明：男、女心衰患者1年生存率为57％和64％，5年时为25％和38％。欧洲心衰研究纳入了46
788例患者，其中与冠心病相关的心衰占68％，扩张型心肌病占6％；而超声心动图检测的中、重度心脏瓣膜病达29％（2003）。“中国部分地区慢性心衰住院病例回顾性调查显示1980～2000年心衰病种中冠心病从36.8％增至45.6％，高血压病从8.0％升至12.9％，风湿性心脏瓣膜病由34.4％减至18.6％
（2002）。虽然风湿性心脏瓣膜病心衰呈下降趋势，但退行性心脏瓣膜病心衰呈上升趋势，所以心脏瓣膜病性心衰仍是我国慢性心衰常见原因之一（2009）。
　　心脏瓣膜病是由瓣膜机械性损害造成血流动力学异常，使心脏压力负荷（瓣膜狭窄）或容量负荷（瓣膜关闭不全）发生改变，最终失代偿发展为心衰。其发生机制不同于冠心病、高血压病等疾病造成原发性心肌损害，因此预后也有独特的规律性。AS患者心衰发生后若不及时行介入和手术治疗，存活时间仅为1～2年；MS患者出现心衰症状后若不控制，5年存活率＜15％；严重AR或MR的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩大和射血分数（EF）降低程度相关；对AR心衰患者,
早期积极治疗（如血管扩张剂应用）能改善其预后；而MR的预后则更多地取决于其病因，药物治疗只能使5年存活率达到50％（2009）。
3　心瓣膜病心衰的治疗
　　瓣膜机械性损害是心脏瓣膜病的病变基础，任何药物治疗均不能使其消除或缓解，因此不能替代已有肯定疗效的介入或手术疗法。实验研究表明，单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗心脏瓣膜病的关键就是修复瓣膜损害。目前国内外研究报道及相关指南均以二尖瓣、主动脉瓣等左心系统的瓣膜病变为主，而三尖瓣、肺动脉瓣等右心系统的瓣膜病变以先天性病因为主，且相关研究报道较少，因此本文重点介绍二尖瓣、主动脉瓣病变的治疗。

　　外科手术是治疗心脏瓣膜病最成熟、有效的方法；其固有缺陷是创伤大，相关死亡率高，术后康复时间长，需长期抗凝及生物瓣膜使用时间短等。特别对于高龄或存在多种合并症的患者手术风险很大，甚至成为禁忌。
 
　　自1982年开展经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）以来，经导管介入已成为MS的常规治疗方法。经皮肺动脉瓣球囊成形术（PBPV）和经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV）亦先后应用于临床。近年来国内外逐步开展了经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣修补术，这些技术为心脏瓣膜病介入治疗提供了新的方向和前景。对于临床医师而言，需要关注的是掌握介入或外科手术干预的指征、时机和方式。

　　尽管近年来采用神经内分泌拮抗剂，如转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗慢性心衰取得了重大进展，可以显著降低病死率并改善长期预后，但应用这些药物治疗慢性心衰的长期临床试验均未将心脏瓣膜病性心衰患者纳入；因此没有证据表明上述治疗可以改变自然病程或提高存活率。
目前国内外较一致的意见是：所有出现症状的心脏瓣膜病性心衰(NYHA心功能2～4级)患者，均需进行介入或手术治疗。对严重狭窄性病变如重度AS伴晕厥、心绞痛发作，重度MS心衰症状明显者应尽早干预，对严重返流性病变如有EF降低或心脏明显扩大，出现症状前亦可考虑手术（2008）。

3.1　AS的治疗
3.1.1  药物治疗
　　AS主要引起左室压力负荷增加，产生左室肥厚、体循环灌注不足等病理生理改变。无症状AS患者无药物治疗指征，有症状AS患者则必须手术，目前尚无证据表明药物治疗能延缓AS疾病进展。并且，不恰当的药物治疗可能加重病情；应慎用血管扩张药，以免前负荷过度降低导致心排血量减少，引起低血压、晕厥。避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物，要应用抗生素预防治疗感染性心内膜炎和风湿热复发。β受体阻滞剂仅适用于房颤合并快速室率或窦性心动过速时，伴高血压者慎用降压药物。

　　近年来研究提示退行性心脏瓣膜病和动脉粥样硬化有明确相关性。但至今除调脂治疗外，尚无针对其他心血管危险因素的临床研究显示控制这些因素有利于控制病变进展。在苏格兰AS和降脂治疗研究中，严重AS患者平均随访25个月，未观察到阿托伐他汀治疗组终止或逆转AS进程。但瑞舒伐他汀对主动脉瓣内皮的作用研究观察到中、重度AS患者接受瑞舒伐他汀治疗较对照组狭窄进展明显减少，这是第一个证实他汀类药物对延缓AS进程起着有益作用的前瞻性研究。SEAS（Simvastatin
and Ezetimibe in Aortic Stenosis）研究也证实强化降脂加依折麦布治疗可降低AS患者心血管事件发生率（2008）。 
3.1.2　介入和手术治疗
3.1.2.1　介入治疗
　　怀疑伴发冠心病的老年AS患者，可做心导管检查，目的是排除冠心病，此点比确诊瓣膜病更重要。通过心导管可做PBAV，但与治疗MS不同，PBAV成功率低，风险大，出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较低，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。

近年来国外采用介入方法进行经皮主动脉瓣置换术取得了长足的进步，成功率越来越高，围手术期死亡率和重大并发症发生率明显下降，对外科高风险的AS老年患者治疗效果比较满意。将逐渐成为高危、不适于外科手术AS患者的主要治疗方法。

3.1.2.2　手术治疗
　　AS非手术治疗预后很差，外科治疗中有少数患者可做瓣膜修补术，但瓣膜置换术的效果更好。手术指征为：① 有症状的重度AS（瓣膜面积＜1
cm2）患者（Ⅰ类，B级）。②
无症状的中、重度AS患者合并以下情况：需施行冠状动脉旁路术、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ类，C级）；EF＜50％（Ⅰ类，C级）；仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状（Ⅰ类，C级），或出现血压降低者（Ⅱa类，C级）；瓣膜显著钙化、主动脉射血峰值流速每年增加≥0.3
m/s（Ⅱa类，C级）。
3.2　AR的治疗 
3.2.1  药物治疗
　　慢性AR主要引起左室容量负荷增加，产生左室增大、左心心衰等病理生理结果。大多数AR患者在代偿期表现为无症状性左室功能异常，血管扩张剂可改善每搏输出量，减少返流量。研究证实AR是惟一可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的心脏瓣膜病。但对有症状的AR患者必须手术治疗。
 
3.2.1.1　钙拮抗剂
　　硝苯地平与地高辛的比较研究显示其可以延缓严重无症状AR患者进行主动脉瓣置换术的时间。
3.2.1.2　血管扩张剂
　　ACEI能够减轻后负荷，增加前向心排血量而减少返流，可应用于：① 有症状的重度AR患者，因其他心脏疾病或非心脏因素不能手术者（Ⅰ类，B级）；②
重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血流动力学异常，此时不能应用负性肌力药（Ⅱa类，C级）；③
无症状AR患者，已有左室扩大但收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期（Ⅱb类，B级）；④
已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常者（Ⅱb类，B级）。血管扩张剂也不主张用于无症状的轻、中度AR且左室功能正常或伴左室功能异常者(Ⅲ类，C级)，因前者即使不治疗，预后也良好；而后者需手术治疗。

3.2.2　介入和手术治疗
　　急性AR常由感染性心内膜炎导致瓣叶穿孔所致，内科治疗常无效，应在使用有效抗生素的条件下，争取尽早实施主动脉瓣置换手术。与严重MR一样，AR术前左室大小与术后EF改善直接相关，但有两点不同：①
AR术前左室较大者术后也可以维持正常EF。②
如果EF降低时间小于12～14个月，术后也可能恢复正常。尽管药物治疗的长期预后较好，但对于存在明确手术适应证的患者仍然应当考虑行主动脉瓣置换术。
　　严重AR患者出现下列情况时应当考虑瓣膜置换术：① 出现症状（呼吸困难、心绞痛或NYHA心功能2～4级）（Ⅰ类，B级）。②
EF下降(＜55％)（Ⅰ类，B级）。③ 左室严重扩大(收缩末内径＞55mm，舒张末内径＞70 mm)（Ⅱa类，C级）。④
施行冠状动脉旁路移植术、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ类，C级）。⑤ 不论AR的严重性如何，升主动脉明显扩张且直径≥45 mm（马凡综合征）（Ⅰ类，C级）；直径≥
50 mm（二叶主动脉瓣）（Ⅱa类，C级）；≥ 55 mm （其他患者）（Ⅱa类，C级）。
3.3　MS的治疗
3.3.1　药物治疗
　　MS的病理生理特点是左房压力升高、肺循环压力增高，右心心衰；此外还有感染、房颤等并发症表现，左室并无压力负荷或容量负荷过重。因此，药物治疗重点是降低左房及肺循环压力、控制心律失常、抗凝治疗等措施，以改善患者症状，目前尚无药物治疗改善患者生存率的报道。
 
3.3.1.1　利尿剂
　　左房及肺循环压力增高而出现症状时，可限制钠盐摄入并长期口服利尿剂治疗，可减轻左房及肺循环压力，缓解症状。
3.3.1.2  控制心律失常
　　最常见的心律失常为房颤，洋地黄制剂可缓解快速房颤症状，但对窦性心律的MS患者无益。亦可选用β受体阻滞剂和非双氢吡啶类钙拮抗剂治疗快速房性心律失常。对轻、中度MS伴新发房颤者可用药物或电击方法转复。对严重MS患者，特别是左房明显扩大或持续1年以上的房颤，因窦性心律难以维持，故不主张转复心律。

3.3.1.3  抗凝治疗
　　MS伴房颤的患者发生中风危险性高，应使用肝素或华法林抗凝治疗。有体循环和/或肺循环栓塞时，至少进行抗凝治疗1年。 
3.3.1.4  其他
　　风湿性病变是MS最常见的原因，对风湿性MS建议抗风湿治疗；此外使用抗生素预防β溶血性链球菌感染和预防感染性心内膜炎十分重要。
3.3.2  介入和手术治疗
　　正常成人的二尖瓣口面积为4～6 cm2，当出现明显的梗阻时，瓣口面积常小于2
cm2。MS的干预指征是：至少中度狭窄(瓣口面积≤1.5cm2)并出现心衰症状。此外，中、重度MS若出现肺动脉高压，即使无明显症状，也应考虑介入和手术治疗。
3.3.2.1  PBMV治疗
　　手术指征为：①
中、重度MS，瓣膜形态和结构适于PBMV术（瓣膜没有明显僵硬、增厚、钙化或瓣膜下纤维化）、无左心房血栓、无中、重度MR，有症状（NYHA心功能2～4级）（Ⅰ类，A级）或无症状（Ⅰ类，C级）的患者。②
中、重度MS，瓣膜不柔韧且硬化， NYHA心功能3～4级，不适于行外科手术或手术高危者（Ⅱa 类，C级）。③
有症状的中、重度MS，静息肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时＞60 mmHg；肺动脉楔嵌压＞25 mmHg或平均二尖瓣跨瓣压力阶差＞15 mmHg者。
3.3.2.2　手术治疗
　　对瓣膜条件不好的患者，需行瓣膜置换术。
成功率决定于术者经验和瓣膜条件，10年生存率约为70％。老年人、术前心衰者长期预后差。手术指征为：二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜行PMBV；或因左房血栓、重度MR为PMBV禁忌（Ⅰ类，B级）。但对有症状的中、重度MS伴中、重度MR患者，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅰ类，C级）。重度MS（瓣口面积＜1.0
cm2）或肺动脉收缩压＞60 mmHg者不考虑作PBMV术或手术修补，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅱa 类，C级）。
3.4　MR的治疗
3.4.1　药物治疗
　　急性MR引起左房和左室容量负荷突然增加，出现肺淤血和呼吸困难。药物治疗作用有限，目的是稳定血流动力学，准备行外科手术。慢性MR引起左房和左室容量负荷增加，产生左房和肺循环压力增高、左室增大、左心心衰。对无症状的慢性MR患者，当左室功能正常时，不主张药物治疗。如无高血压，亦无血管扩张剂应用指征。因此，MR的药物治疗重点为减少返流、防止左室重塑和纠正心衰。

3.4.1.1  减少返流
　　可增加左室衰竭后的前向心排血量。静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减轻后负荷，减少返流，有助于稳定急性或重度MR患者的病情。无症状慢性MR且EF正常时，应用降低后负荷药物是否有利尚不明确。

3.4.1.2  防止左心室重塑
　　ACEI治疗对有症状或左室扩大的慢性MR有益，可减少MR并使左室腔减小。对症状明显的MR患者则需手术治疗。
3.4.1.3  纠正心衰
　　合理应用利尿剂可降低前负荷及左房和肺循环压力，改善肺淤血症状。洋地黄可增加左室收缩力，增加心排血量。
3.4.1.4  其他
　　MR患者的近期房颤应考虑转为窦性心律。心衰晚期患者应用抗凝剂和下肢绷带，可减少静脉血栓形成和肺栓塞。二尖瓣脱垂不伴有MR时，药物治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。β受体阻滞剂可应用于二尖瓣脱垂伴有心悸、心动过速以及伴胸痛、焦虑的患者。
 
3.4.2  介入和手术治疗
　　应全面考虑疾病进展情况和干预治疗所带来的远期及近期风险。无症状或强体力活动受限者病情可稳定多年，不宜行外科治疗。左室功能受损者手术治疗风险骤增，远期生存率下降，但目前尚无有效的非手术疗法，即使在病情晚期，仍可考虑介入和手术治疗。

严重MR手术基本指征是：① 有症状的急性重度MR（Ⅰ类，B级）。②
慢性重度MR（NYHA心功能2～4级），伴重度左室功能不全（EF＜30％）和/或左室收缩末内径＞55 mm（Ⅰ类，B级）。③
无症状的慢性、重度MR，伴轻、中度左室功能不全，EF 30％～60％和/或左室收缩末内径≥40 mm（Ⅰ类，B级）。
　　手术最佳时机是慢性代偿期的转变阶段。选择手术时机还要考虑肺动脉高压和房颤的情况。ACC/AHA指南推荐MR的手术方式应尽可能选用二尖瓣修补术，约占所有适合手术患者的70％。与二尖瓣置换术比较，二尖瓣修补术的死亡率较低，术后EF改善更好，无需终身抗凝（Ⅰ类，C级）。Rahimtoola建议在无症状期即可考虑二尖瓣修补术（2009）。左室功能尚可的慢性重度MR伴房颤或肺动脉高压患者、二尖瓣瓣环异常和严重左室功能不全的患者均可行二尖瓣置换术。

　　随着心导管技术的发展，经导管二尖瓣修补术也逐渐成为可能，目前经导管二尖瓣手术主要有二尖瓣边边缝合术和二尖瓣环成形术。Feldman等报道了27例二尖瓣返流患者中进行经皮二尖瓣边边缝合术的结果，证实了手术的可行性和有效性。虽然到目前为止，经导管二尖瓣修补术还处于初始阶段，但初步临床试验结果让我们看到了未来前景。

4　结束语
　　尽管近年来心脏瓣膜病发病率有所下降，但仍是心衰的常见病因之一，严重影响人类健康。心脏瓣膜病性心衰的治疗及预后均有其特殊之处，临床医师应掌握其特点，遵循指南，准确把握介入和手术的指征、时机和方式，使心脏瓣膜病性心衰患者得到正确的诊疗，从而提高生活质量和改善预后。