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- 球囊扩张支架置入术治疗布加综合征
- 作者:乔彤|发布时间:2011-12-01|浏览量:553次
布加综合征是指肝静脉和(或)下腔静脉狭窄或闭塞所致肝静脉回流受阻而引发的一系列症候群,根据造影所见可大略分成节段性和隔膜型梗阻 。治疗上对布加综合征大多采用在直视下施行各种根治矫正术,如经右心房手指破膜术、体外循环直视下隔膜切除术、下腔静脉-右心耳旁路移植术、肠系膜上静脉-右心耳旁路移术、脾肺固定术等。上述术式操作复杂,创伤大,术后并发症较多,有报道人造血管转流后5年通畅率不超过60%。而且破膜后腔静脉内存在边缘不整齐的碎片瓣膜可形成血栓,远期疗效尚待观察。南京市鼓楼医院血管外科乔彤
Yamada在1983年报道了球囊扩张术治疗布加综合症取得成功,但是由于隔膜碎片和静脉扩张后弹性回缩造成病情复发。Furai 1990年首次用球囊扩张支架置入术治疗布加综合征获得成功。随着放射介入技术和医用材料的发展,球囊扩张及血管内支架开始广泛应用于治疗布加综合征。
介入治疗对于隔膜菲薄或短段狭窄而肝静脉通畅病例,治疗效果良好,但是球囊扩张后再狭窄是困扰这一技术推广的重要原因,这与扩张后血管壁组织弹性回缩、隔膜碎片边缘粘连及局部损伤后血栓形成有关。血管内支架可以减少因组织弹性回缩引起的再狭窄,置入支架后予以抗凝剂治疗可有效地防止局部血栓形成。Strecker等报道,布加综合症行气囊扩张后支架支撑3年通畅率达95%。本组中有3例隔膜型在单纯球囊扩张后复发,均行支架置入治疗成功。
介入治疗时对于病情的准确判断依赖于造影时的显像,由于下腔静脉阻塞后有大量侧枝循环形成,造影导管有可能误入某一分枝静脉中给人以腔静脉广泛阻塞的假象,此时有必要将导管退至髂静脉,尝试重新腔静脉造影本组中有2例发生上述情况。另外,同时行下腔静脉正侧位造影有助于正确判断静脉病变情况。有2例患者行支架支撑后,正位显影正常,侧位造影发现支架远端仍然明显狭窄,再次置放第二枚支架治疗成功。
介入治疗布加综合征时应注意可能发生的各种并发症,穿刺进入心包可引起急性心包填塞;破膜后下腔静脉内血栓脱落可导致急性肺栓塞;球囊强力扩张可以造成腔静脉撕裂和内出血;下腔静脉狭窄造成长期回心血量减少,心功能储备较差,通畅后大量积聚静脉血回流入右心房,如患者心功能代偿不全可引起急性右心功能衰竭等。如患者出现胸痛、紫绀、冷汗、脉搏微弱、血压下降等,应考虑有上述并发症可能。在介入治疗结束后,立即予以抗凝、利尿和强心治疗,以防止血管支架表面血栓形成和急性右心功能不全。对于严重低蛋白血症者,术后在给予充足热量基础上要持续静脉输注白蛋白,提高血浆渗透压,加快腹水的重吸收。
为了避免严重的并发症,介入治疗时要注意以下方面:(1)首先,准确掌握介入治疗的适应证。造影要确诊病变类型,膜性阻塞和1-2cm节段性狭窄适于介入治疗;对于长段下腔静脉闭塞或腔静脉内有漂浮血栓者,不能行介入治疗;有肝静脉阻塞者,疗效较差。对于肝功能很差,不能耐受分流和根治手术者以介入治疗为首选。(2)膜性阻塞者,要根据造影剂显示的残端和右心房影决定穿刺破膜位置,方向偏向脊柱侧,破膜后立即造影检查,确定进入心房后再扩张;对于多次破膜困难者,宜放弃介入治疗,不应勉强进行。(3)扩张狭窄部位时,宜先从小口径气囊扩张,至少选用3种口径气囊,并先以较小压力开始扩张,视情况逐步加大压力,以防止腔静脉壁撕裂。扩张时要反复进行,并保持60s左右,直至球囊压迹消失,同时要注意患者的反应,必要时推注少量造影剂观察。(4)心脏搏动和膈肌的规律性收缩可导致支架移位,为防止支架滑动,最好选用三节联体Z支架,并用球囊扩张使其与血管壁贴合,同时有利于内皮细胞生长覆盖;膜性病变者宜将最狭窄处置于1-2节支架间以保持支架稳定。为防止急性肺动脉栓塞,手术中应全身肝素化,并备有溶栓药物和作好紧急外科手术的准备。
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