主动脉夹层治疗效果和随访

 

主动脉夹层是血管外科常见病，目前主要治疗是通过血管腔内支架人造血管置入（endovascular aortic repair, EVAR）完成。关于手术适应症选择、围手术期处理和术后随访是必须关注的问题。本文对近年115例B型胸主动脉夹层的EVAR治疗情况进行回顾性分析，报道如下。

资料与方法

一、资料南京市鼓楼医院血管外科乔彤

 病例资料：分析2002年5月至2009年5月采用EVAR治疗B型胸主动脉夹层 115例。男71例，女44例；年龄32～87岁，平均55.7±11.3岁。其中急诊手术的21例表现为持续剧烈胸痛、大量血胸、休克、神智障碍、截瘫和急性内脏缺血症状。其他病例症状还包括胸闷气急、心功能不全和慢性内脏、肢体缺血等。伴发病史：高血压105例，糖尿病24例，冠心病14例，下肢动脉硬化11例，慢性肾功能不全7例，另5例有近期外伤史。诊断方法根据具体病情包括胸部X片、CT血管成像（CTA）或磁共振动脉显像（MRI），数字减影造影（DSA）等。

二、手术方法：

全身麻醉83例，持续硬膜外麻醉21例，局部麻醉11例。透视的角度采用左前斜位60度。常规左桡动脉穿刺行胸腹主动脉造影，根据造影情况选择一侧股动脉切开。如判断真腔困难，可经肱动脉穿刺后沿真腔顺行将导丝送至股动脉，再将导管引导至升主动脉。全身肝素化及控制血压后，将适合口径的覆膜支架定位并释放，再次造影评价带膜支架封堵情况。根据病情于术前或术中行相关杂交手术。

                          结  果

 一、手术结果：

本组共计115例，113例腔内手术操作成功（98.3％），2例因主动脉弓和降主动脉严重扭曲畸形另行手术治疗。共释放支架人造血管122枚，其中106例放置支架1枚，5例释放2枚支架（为封堵I型内漏或维持第一枚支架稳定而放置第二枚支架），另2例释放3枚支架（因首枚支架误置入夹层假腔，均再次置入支架各两枚延续至真腔）。21例术中进行了球囊扩张以改善封堵效果。左锁骨下动脉部分封堵31例，完全封堵22例；左颈总动脉封堵2例，部分封堵一例（为误操作）。术中疗效观察11例轻度I型内漏，未予处理，余病例破口封堵满意。行杂交手术3例，其中术前2例，术中1例，均为左－右颈动脉转流术。其它相关合并手术：行股－股人造血管搭桥2例、经腹主动脉夹层开窗2例，髂股动脉人造血管移植1例。无术中转开胸及术中死亡病例。

二、围手术期发生相关并发症和处理：

围手术期并发症共17例，其中：下肢动脉栓塞2例，为抗凝不足和动脉损伤所致，分别取栓和保守治疗各一例均痊愈；急性脑梗塞2例，保守治疗后好转出院；移植物（支架）感染1例，病情恶化自动出院；锁骨下动脉窃血征4例，其中行左－右锁骨下动脉转流一例治愈，余保守治疗后症状消失；急性肠缺血1例行腹主动脉夹层“开窗”后症状消失；肺部感染3例，消化道出血1例，肾功能衰竭2例，均保守治疗后痊愈；1例A型夹层手术治疗成功。5例死亡：1例术后3小时死于A型夹层导致的急性心包填塞、一例术后3d死于消化道出血、1例术后4d死于脑出血，2例一周后死于急性心肌梗塞。术后30d内死亡率计4.42%（5/113）。

三、随访结果：

（一）、完成随访75例，随访率66.4％，随访期7～83个月不等，平均随访时间44.5个月。其中发现支架近端内漏5例，远端内漏4例，其中支架向远端移位一例，近端滑入假腔并造成内漏。远端第二破口：明显扩大5例，平均扩大直径2.6cm；无明显变化19例，明显缩小及基本消失37例（余病例未能行有效检查）。上述其中5例同意再次入院行内漏和第二破口的封堵，效果良好。另发现2例继发A型夹层（术后1年、3年），均入院手术治疗。2例轻度偏瘫和2例左上肢缺血症状在半年内恢复。

（二）、随访中死亡6例（8%）：2例分别于术后3、9个月死于心肌梗塞，1例11个月死于脑出血，1例假腔内支架修复病例在术后26个月死于夹层破裂，2例死因不明。

                  　　        讨  论

当前EVAR临床应用呈扩大化趋势，但其并非适用于所有B型夹层^[1]。有文献将破口位于降主动脉且升主动脉的假腔内已形成血栓的A型夹层列为腔内治疗适应证^[2][3]，笔者认为此时左锁骨下动脉附近的真腔动脉壁十分薄弱，反而更容易因近端裸支架损伤而造成新的夹层或破裂。夹层急性期可造成脏器缺血或假腔（双腔）供血存在，但是对于病史较长，真腔基本消失者，由于假腔血供已经占主导地位，术前应充分评估手术适应证，即手术能否复原真腔，是否会造成急性脏器缺血，不可勉强为之。对于第一破口巨大或有多个较大破口者以EVAR治疗能否达到效果，亦需慎重考虑。另外，对于其中近端第一破口完全封闭而以腹腔干附近第二破口为主灌注假腔者，或内科治疗后假腔完全血栓形成、病情趋于稳定者，笔者建议保守治疗为宜。

是否在急性期行EVAR颇有争论^[4]。急性期最大的风险是主动脉破裂，此时动脉壁相对脆弱，血流动力学不稳定，提高了手术风险，本组经验是对于血压平稳、疼痛症状缓解、无严重脏器和肢体缺血者，可以在发病2周后择期手术，反之就尽可能创造条件急诊手术，或视具体病情决定。一例夹层假腔扩张压迫导致严重肺不张伴发感染，保守治疗无缓解，在抗感染同时急诊治疗。急性期EVAR对于血压控制和操作技巧、支架定位要求更高，否则易造成破口扩大或夹层的逆行撕裂。本组有21例在发病48小时内治疗，除一例死于消化道出血，均恢复良好，其中2例急性截瘫者分别在发病6和8小时内手术，至出院时已基本康复。

EVAR中常见的近端I型内漏与夹层破口大小及其离左锁骨下动脉开口距离相关，鉴于此类病变动脉壁的脆弱，多数情况下需要封闭左锁骨下动脉开口以获得足够长且牢固的锚定区。对于较明显的近端I型内漏，可适当球囊扩张，但可能导致支架移位和瘤颈破裂，保证左颈动脉的安全下另置一Cuff封堵，或先行杂交手术。如果破口较大或真腔广泛受压，支架的长度必须足够，以充分覆盖破口预防远端内漏和避免支架远端损伤内膜造成逆行夹层^[5]。如主动脉严重扭曲导致输送器推进和支架定位的困难，强行操作将进一步加重血管损伤。采用从右锁骨下动脉至股动脉预置超硬导丝支撑或换用超强硬导丝支撑，有助于建立推送途径。本组5例类似情况中，成功3例，失败2例。一例降主动脉严重扭曲者输送器甚至不能到达主动脉弓部，被迫放弃；另一例伴有严重脊柱畸形者，勉强释放支架后4小时死于A型夹层破裂。当前一些新型支架系统已就此做了改进，值得尝试。

杂交手术是EVAR手术的补充或保障。术前评估必将封闭左颈动脉者，当然宜先行杂交手术。左锁骨下动脉封堵一般少有发生需要手术处理的窃血综合症和发生中枢神经损伤，但仍须做好对意外情况的应急准备。笔者曾见有一例B型夹层因瘤颈仅为0.5cm,为防止窃血综合症在EVAR术前先行切断椎动脉并与左颈总动脉端侧转流，但是覆盖左锁骨下动脉后出现左上肢急性缺血和手坏死的后果。对于术中误操作导致的颈动脉封堵者立即冰枕、人工冬眠、适度升高血压增加脑灌注，减轻脑缺血损伤，同时行紧急杂交手术。

主动脉夹层的病变较为广泛，EVAR治疗后的残留病变的发展趋势需长期随访。本组常见的相关并发症依次为内漏、支架远端新夹层形成、第二破口扩大、近端继发A型夹层等。推测为支架移位、支架过短、血压控制不良等导致。是否出现新的夹层和第二破口的转归是随访中要注意的问题。对于第二破口要视具体情况处理。对于不影响重要脏器血供的单一破口，可以用CUFF封闭，否则宜随诊。虽多数情况下，远端破口在术后由流出道转为流入道，但本组随访发现腹主动脉段夹层通常能自行愈合，或虽夹层依然存在并无继续扩大，且重要脏器双腔供血良好，仅少数病例需要处理。

目前B型夹层EVAR术后继发A型夹层日益得到重视^[6]。本组4例中，2例发生于术后24小时内，2例分别发生于术后1－3年。分析其根本因素是患者动脉壁硬化或水肿脆弱所致，然而其中医源性损伤因素则是应该尽可能避免的：术中导丝和输送器刺伤主动脉内膜，以及后期动脉壁搏动加重了裸支架摩擦损伤作用。尤其要注意的是，在血压不稳情况下，球囊扩张支架近端时候对瘤颈内膜的牵扯导致撕裂等。

各种原因导致EVAR后长期随访依从性较差，特别是农村病源。本组死亡病例中有三例始终未接受影像学复诊。随着样本量增大和随访期延长，必将建立针对EVAR的更为严格的准入和评估标准，以改善其术后远期疗效。