肥胖相关性肾病的诊断与中西医治疗

 

   1974年Weisinger等首次报道肥胖可引起肾病综合征，目前将肥胖引起的肾小球疾病临床统称为“肥胖相关性肾小球病”( obesity-associated glomeru-lonephropathy ,ORG)。ORG的肾脏病理在光镜下可有两种形态表现，表现为单纯性肾小球肥大者称为“肥胖相关性肾小球肥大症”(obesity-associated glomerulome-galy,OB-GM)，表现为肾小球肥大及局灶节段性肾小球硬化(FSGS)者，称为“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症”(obesity-associated focal andsegmentaGS)。中医典籍中末见肥胖相关性肾小球病的记载，但从其临床特点来看属于“水肿”、“尿浊”、“眩晕”、“肥胖”等病范畴。北京东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

   1. ORG的病因病理

   现代医学对ORG 发病机制尚不甚明了，一般认为与高胰岛素血症及胰岛素抵抗、高瘦素血症、脂肪细胞因子的作用、肾内交感神经及肾素-血管紧张素系统(RASS)的不适当激活、肾小球的“三高”(高压力、高灌注、高滤过)、脂代谢紊乱、高盐摄入和肾小管钠处理的改变以及肥胖本身导致肾脏结构改变有关[1，2]。

   中医认为肥胖相关性肾病是体内痰浊瘀脂在体内蓄积，滞于肾络，从而使肾关开阖启闭失常，精微失藏而导致肾脏损害。日久痰瘀息以成积，形成肾内局灶节段性微症积证，并随着症积的发展，出现肾脏症积证。

   痰瘀脂浊的发生与脾虚失运，过食脂膏，痰浊留滞；或肾虚精亏，冲任失调和肝郁气滞，痰浊蓄积相关。

   此以先天禀赋失常，脾胃虚弱，运化脂质能力受限，如陈修园说“大抵禀素之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多”；或后天饮食失调而致伤脾运，导致脾运失司，又以过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，饮食酒醪不能化生精微而变生痰湿脂浊，如《素问?通评虚实论》所言：“甘肥贵人则膏梁之疾也。”；或中年以后，肾气渐衰，以致冲任不足，天癸衰减，肾脏气化失司，不能化气消脂；或因七情不畅，所愿不随，以致肝气郁滞，则气结湿聚痰凝，或肝气失疏，不能疏理脾运，通达三焦，从而引起脾的运化失常，三焦水道失于通调，则可导致水湿脂浊内停，脂浊浸淫于肌肤脉络，流注或瘀阻于血脉，障碍脏腑气化，导致肾脏气化司失，肾关开阖启闭失常，精微失于封藏而外泄则为蛋白尿，病程中又可出现蛋白久漏不止，损伤阴精，或痰浊瘀血郁久化热，伤阴耗液从而出现肝肾阴虚兼挟痰浊瘀火之病理机转。疾病久延，则导致痰浊瘀血浸淫肾脏，正虚邪踞，息以成积，轻者出现肾小球局灶节段性硬化，重则可导致肾小球硬化，以致肾脏气化功能衰败，溺浊内留，从而内乱三焦，影响气机之升降出入，导致上格下关而见呕逆尿闭；并可入血窜脑而见出血发斑，神志昏谵。

   2. ORG临床特点及诊断

   2.1 ORG临床特点[2,3]

   2.1.1各年龄组均可发生，以中老年人为多见；

   2.1.2隐袭起病；

   2.1.3超重或肥胖（BMI≥28 kg/m²，男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80cm）；常伴有其它代谢疾病，如高脂血症(尤其高甘油三脂血)、高尿酸血症、胰岛素抵抗综合征及糖尿病等；

   2.1.4 100%患者有蛋白尿，OB-GM呈微量白蛋白尿至大量蛋白尿，OB-FSGS则常表现为中等量至大量蛋白尿，但较少发生低蛋白血症及肾病综合征；

   2.1.5约14%患者可伴有镜下肾小球源性血尿，但少有肉眼血尿；

   2.1.6与原发性肾小球疾病比较，高血压发病率较高，水肿发生率较低，程度也较轻；

   2.1.7 OB-GM患者肾小球滤过率(GFR)常增高或正常；OB-FSGS患者GFR早期可正常，并随肾脏病理改变加重而下降，血肌酐增高。

   2.2.ORG的诊断[2,3]

   ORG诊断目前尚无统一标准，需要对临床、实验室及病理资料进行综合分析，并排除其它肾脏病才能诊断。其诊断主要依据具有以下特点：

   2.2.1患者超重或肥胖（BMI≥28 kg/m²，男性腰围≥85 cm,女性腰围≥80cm)；

   2.2.2明确的肾小球疾病诊断，患者临床及实验室表现应符合肾小球疾病表现，即不同程度蛋白尿(呈大量蛋白尿者很少出现肾病综合征)，伴或不伴镜下血尿(并无仅呈血尿者)，肾功能可正常或有不同程度损害；

   2.2.3肾脏病理检查在光镜下测量肾小球体积增大，有或无FSGS；

   2.2.4 排除特发性FSGS或由其它原因导致的继发性FSGS以及合并有肾小球体积增大的疾病。

   3.ORG的治疗

   3.1减轻体重：ORG现无特效和统一的治疗方案，但减轻体重是公认的有效治疗方法。Chagnac等[4]通过检测减轻体重前后肾血浆流量(RFP)和GFR以及蛋白排泄率，证实早期的体重控制能有效控制病情进展。运动和改变饮食结构可减轻体重,这样可明显减少尿蛋白，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓慢性肾功能不全的进展[5]。

   3.2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或(和)血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂(ARB)：ACEI/ARB不仅能有效降低血压，还降低肾小球高灌注和减少蛋白尿。对GFR增高、肾活检表现为单纯肾小球肥大或伴轻度节段硬化的ORG患者可将ACEI联合ARB作为初始治疗。但对GFR已经降低者，ACEI和ARB联合疗法应慎重(GFR<30ml/min时则不宜再用)，否则可能导致GFR过分降低而使肾衰加重。可以先用ACEI，并观察血肌酐变化，再考虑合用ARB。临床上单用ARB比较安全，由于ARB降低GFR的作用相对较小，其剂量可逐步加大(需根据血肌酐变化酌情而定)，利用其对肾小球的非动力学效应减少尿蛋白，抑制肾小球硬化。如果血压控制不佳，可以加用长效钙离子拮抗剂等。

   3.3调脂治疗：由于高脂血症及高尿酸血症也能促进本病进展，因此他汀类药物也可用于肥胖相关性肾病的治疗。他汀类药物除降血脂外，还能改善内皮细胞功能，抑制炎症反应，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌，可用于肾小球节段硬化的ORG患者的治疗。

   3.4胰岛素增敏剂：胰岛素抵抗在ORG发病中可能起到一定作用Fujiwara等给肥胖大鼠使用胰岛素增敏剂(如曲格列酮)，已证实能明显减少尿蛋白排泄，但目前尚无临床资料。

   3.5大黄酸和雷公藤多甙：有资料表明，大黄酸能下调转化生长因子的高表达、抑制系膜基质产生，明显改善胰岛素抵抗和脂质代谢，建议可早期应用。雷公藤多甙能够抑制血管内皮细胞生长因子(VEGF)产生，抑制炎症因子，减轻内皮损伤的作用以减少蛋白尿，临床观察有一定疗效［］。

   3.6中医辨证治疗

   3.6.1脾虚湿阻

   主证：形体肥胖，身倦乏力，胸闷气短，肢体困重，纳差腹满，便溏浮肿，尿有泡沫，舌淡胖，苔白腻，脉缓无力。

   治法：健脾益气，化痰除湿。

   方药：四君子汤合胃苓汤加减。党参、焦白术、白茯苓、苍术、厚朴、陈皮、白术、桂枝、猪苓、泽泻、生姜、红枣、炙甘草等。
   3.6.2脾肾两虚

   主证：形体肥胖，神疲乏力，腰膝酸软，头晕气短，畏寒肢冷，阳痿阴冷，下肢浮肿，尿有泡沫，舌淡体胖苔白，脉沉细。

   治法：健脾温肾，化气行水。
   方药：四君子汤合真武汤加减。党参、白术、茯苓、桂枝、制附子、白芍、干姜、炙甘草等。

   3.6.3 肝郁气滞

   主证：形体肥胖，胸胁苦满，胃脘胀满，时有呃逆，月经不调或闭经，失眠多梦，尿有泡沫，舌质暗红，苔白或薄黄，脉弦细。

   治法：行气解郁，化瘀利水。

   方药：越鞠丸合桂枝茯苓汤加减。 川芎、苍术、神曲、生山栀、柴胡、法半夏、桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮、桃仁等。

   3.6.4阴虚痰火

   主证：体质肥胖，头痛眩晕，目胀耳鸣，面色如醉，血压升高，肢体麻木，五心烦热，尿有泡沫，舌红苔黄腻，脉弦细滑。

   治法：滋阴清热，化痰降浊。

   方药：滋阴清降汤（笔者自拟）合半夏白术天麻汤。生地、白芍、钩藤、夏枯草、生牡蛎、鳖甲、地龙、石决明、龙胆草、黄芩、生山栀子、法半夏、白术、天麻、陈皮、白芥子、川牛膝等。

   3.6.5痰浊瘀热

   主证：形体肥胖，面色暗紫，胃脘滞闷，口苦口粘，肢体肿胀，大便秘结或粘滞不爽，尿有泡沫，舌暗红或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑数。

   治法：清热化痰，活血利湿。
   方药：桃核承气汤合三仁汤加减。桃仁、桂枝、大黄、芒硝、杏仁、白蔻仁、薏仁、厚朴、法半夏、白术、滑石、泽泻、草决明等。

   4.临床体会

   4.1重视减肥控重

   本病是以肥胖为始动因素，故控制体重，减轻肥胖是最有效的治疗方法。Chagnac等通过检测减轻体重前后肾血浆流量(RFP)和GFR以及蛋白排泄率，证实早期的体重控制能有效控制病情进展。运动和改变饮食结构可减轻体重，这样可明显减少尿蛋白,减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓慢性肾功能不全的进展。而运动的方式应以散步为最好的减肥方法。美国科学院卫生研究所和疾控中心的一项联合研究发现，散步能明显减少身体脂肪重量，增加和维持肌肉重量、耐力和力量。而调整饮食结构，限制蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量和摄取足量的纤维食物是减肥不可或缺的措施。美国饮食协会建议成人每天应摄取20～35克的食物纤维，便秘患者则至少30克。纤维食物的成份包括 纤维素、半纤维素、木质素、果胶、藻胶、琼脂及其他复合糖等，这些物质构成了谷皮、麦皮及蔬菜、水果的根、皮、茎、叶等，它们不被吸收，也不提供热量，对人体的代谢有很大作用。研究表明纤维素比重小、体积大，进食后充填胃腔，需要较长时间来消化，从而延长胃排空的时间，使人容易产生饱腹感，减少热量的摄取；同时膳食纤维减少了摄入食物中的热量比值；纤维素在肠内会吸引脂肪而随之排出体外，有助于减少脂肪积聚, 以及食物纤维中某些成分如木质素可与胆酸结合，果胶可与胆固醇结合，使其直接从便粪中排出，从而消耗体内的胆固醇，由此降低了血脂。此外，果胶还可以延长食物在肠内的停留时间，降低葡萄糖的吸收速度，使进餐后血糖不会急剧上升，从而有利于糖尿病病情的改善。通过上述诸多措施以达到体重减轻后，可降低体循环和肾小球的压力，减低高滤过肾单位的负荷，改善肾小球基底膜(GBM)的功能及组织学改变，提高胰岛素敏感性，降低血浆肾素及醛固酮水平，同时降低血三酰甘油水平，从而达到防治肥胖相关性肾病的效果。

   4.2强调守机施治

机即病机，是疾病发生、发展的关键，万物皆出于机而入于机。《素问．至真要大论》说：“审查病机，无失其宜，……谨守病机，各司其属。”唐王冰阐释道：“得其机要则动小而功大，用浅而功深”。刘完素进一步发挥说：“察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉，故治病不求其本，无以去深藏之大患。”从本病的发病机制来看，先天禀赋失常，脾胃虚弱，运化脂质能力受限；或中年以后，肾气渐衰，以致冲任不足，天癸衰减，肾脏气化失司，不能化气消脂， 以及七情不畅，肝气郁滞，不能疏理脾运，通达三焦，以致痰湿脂浊停滞是疾病发生和发展之关键，是病之本；而痰湿脂浊内停，浸淫于肌肤脉络，瘀阻于血脉、停滞于脏腑是病之标。故在本病的治疗上要重视健脾以助运化，补肾以益气化或疏肝以调气机，从而绝其痰浊脂瘀生成之源。同时，辅以祛湿化痰消脂逐瘀之法以治病之标，如此本标兼治，治本为主，方能克病制胜，以收全功。

   4.3注重散结消积

肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症，从肾脏病理上看，发生硬化病变之部位是由细胞外基质成份在肾脏局部堆积而形成的。其微观上有形有质之成份在肾脏内沉积与中医《难经?五十五难》所说“五脏所生；……上下有所终始，左右有所穷处”之症积理无二致。究其症积形成之因责之于正虚邪踞，息以成积。其中“ 虚 ”是症积的始动因素，痰浊脂瘀是构成症积的病理基础。李中梓《医宗必读?积聚》阐发症积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。方隅《医林绳墨?积聚》指出“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁?痞块》进一步阐释痰能致积的机制曰：“痰能流注于脂膜，……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也。”唐容川《血证论?瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间，则结为症瘕”。然而，症积一经形成，则已非痰浊脂瘀，故对于肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症的治疗，应注重配合微观病变之症积的治疗，临床上我们综合宏观和微观的辨证特点，在本标兼治，治本为主的辨证论治基础上，配合莪术、三棱、鳖甲等消积化症类药物。取其鳖甲咸以软坚；莪术、三棱辛以破结，深合“积之为义，日积月累”，痰浊脂瘀相互胶结，息以成积之病理。

参考文献：

1.刘大凤.肥胖相关性肾病的研究进展[J].华西医学, 2005, 20(4): 799-800.

2.董葆，谌贻璞.肥胖相关性肾小球病[J] 临床内科杂志，2004，21（1）：52-53.

3.张浩,宋立群. 肥胖相关性肾病的临床表现及诊治[J]中国全科医学杂志，2008，11（3B）：494-495.

4. ChagnacA, Weinstein T, HermanM, eta.l The effects ofweight losson renal function in patientswith severe obesity [J].JAm Soc Neph-ro,l 2003,14(6):1480-1486.

5.董葆,陈文,程虹,等.肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症临床与病理表现[J]?中华肾脏病杂志, 2002, 18 (6)：389-392.