刘玉宁教授在全国中西医结合肾脏病继续教育学习班讲座??肾脏病的中医临床辨证分型（之一）

    辨证论治是中医最具特色的重要内容之一，千百年来始终处于中医治疗学的主导地位，辨证论治生动灵活地把同一疾病表现出来的不同证候或不同疾病表现出来的相同证候作为治疗目标，高度个体化地制定切中疾病证候的治疗方案，较之辨病论治，辨证论治更加注重疾病表现出来的特殊性，从而形成了中医 “同证同治”、“异证异治”、“同病异治”、“异病同治”等丰富地治疗学内容。北京东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

中医证的概念

    证是证候的简称，则是疾病某一时相的横断面。是对疾病的某一阶段在病因作用下的病位、病性、病势的概括，是中医辨证论治的重要依据。

肾脏病中医证候学的特点

1．证的特殊性：同一疾病在不同的个体，不同的时段，不同的条件下的证候特点不尽相同，同一证候又可出现在多种疾病中，而同一疾病在演化过程中亦可出现多种证候，所以证在疾病过程中有其特殊性。

2．证的从属性：在疾病状态下，病的本质决定着证的变动和表现形式，证从属于病。因此，在辨证论治的基础上，又不可轻视辨病论治的临床意义。

3．证的相兼性：临床上常见二种或二种以上的临床证候先后或同时出现。如从病位上常出现多脏受累，上下同病，表里同病；从病性上讲，可出现气血两虚，气阴两亏，阴阳俱虚，以及虚实夹杂，寒热错杂等多个证候。

4．证的可变性：证在疾病过程常随一定条件的变化而发生转化。证候的转化，大多指一种证候转化为对立的另一种证候。

肾脏病脏腑辨证方法

1．脏腑定病位

1．1从脏腑与病因方面关系定位：如“寒气通于肾”，肾为寒水之脏，寒邪致病，对肾有一定的趋向性，二者同气相求，故陈无择《三因极一病证方论》说“寒喜中肾”。

1．2从脏腑与季节对应关系定位：如春病在肝、夏病在心、长夏病在脾、秋病在肺、冬病在肾。

1．3从脏腑所属经络循行路线定位：如；《灵枢?经脉》：“肾足少阴之脉，起于足小趾之下，……循内踝之后，别入跟中，……贯脊，属肾，络膀胱。其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。其支者，入肺出络心，注胸中。”故其在经络循行部位所出现的症状可从肾辨治。

1．4从五脏与五体、五志、五液等关系定位：如肾开窍于耳及二阴，在体为骨，其华在发，在志为恐，在液为唾。

1．5从五脏与局部的对应关系定位：如寸、关、尺分候脏腑。

1．6从脏腑各自生理特点和临床表现定位：如肾主藏精、生髓、主骨、主水。故临床上尿中有精微物质的流失（蛋白尿、糖尿、氨基酸尿等），骨骼的病变（骨软无力，骨质脆弱等）以及水液代谢失常的病变（水肿、胸腹腔积液等）应从肾辨治。

2虚实定病性

2．1从病因属性定性：邪气盛则实，故六淫、痰饮、食积、瘀血等病邪侵入人体或停滞体内所致病证可定位性为实；精气夺则虚，先于不足，后天失养，久病重病，房劳过度等所致病证多定性为虚。

2．2从病程新久定性：新病多实，久病多虚。

2．3从体质强弱定性：素体强壮者多实，素体虚弱者多虚。

3．4从临床特点定性：凡人体处于虚弱、衰退、不足状态，抗病力低下者，可定性为虚证； 凡人体处于亢盛、兴奋、有余状态，邪正交争剧烈者，可定性为实证。

肾脏病基本证候：

1．正虚证候：

1．1概念：正虚是指正气虚弱所出现的各种虚弱证候的概括，其以正气虚弱而邪不明显为临床特征的一类证候。

1．2正虚的病因：主要有先天不足、后天失调、久病重病、房劳过度等所产生。

1．3正虚的辨证要点：临床表现以脏腑气血阴阳亏虚为主，一般以久病、势缓，耗损过多，体质素弱者多属正虚。

1．4正虚证候分类：

1．4．1气虚证：

（1）临床表现

①神疲乏力，②少气懒言，③动则气促，④自汗易感，⑤舌胖有印，脉弱。具备两项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①气虚以少气、乏力、动则气促，脉弱为辨证要点。

②气虚证是由于元气亏虚，往往导致整个脏腑功能活动的减退，故临床上有心气虚证，肺气虚证、脾气虚证，肾气虚证等不同，同时各脏腑气虚证可兼并出现。

③气虚进一步发展可导致气陷证，又称“中气下陷”或“脾虚气陷”。是由于脾气虚升举无力，清阳之气不升反陷，内脏位置不能维固而下垂，辨证以气虚证伴内脏下垂为要点。如肾下垂可表现为气虚证加少腹两侧重坠等。

④气虚较重时还可表现气的固摄失职，临床称气虚不固证，辩证以气虚证兼自汗或二便自遗，经、精等不固等表现为要点，肾脏病常表现为血尿和蛋白尿以及夜尿频多等。

1．4．2血虚证：

（1）临床表现

①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④头晕眼花，⑤心悸失眠，⑥舌胖质淡，脉细。具备两项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①血虚证是以血液亏虚，脏腑及四肢百骸失养，表现为全身虚弱状态，临床以面、唇、甲、舌等皮肤、粘膜组织呈淡白色及全身虚弱为特征。

②慢性肾脏病血虚多由久病肾精亏虚，精不化血；或由肾关开阖启闭失常，溺浊内聚，乱于脾胃，以致脾胃纳化失常，不能化生营血所致。

1．4．3阴虚证：

（1）临床表现

①形体消瘦，②潮热颧红，③手足心热或五心烦热，④口燥咽干和/或大便干燥，⑤盗汗，⑥舌瘦红而裂，脉细数。具备两项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①阴虚证是指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳、滋润、濡养等作用减退所表现的阴伤失养和阴虚生热等证候。临床以瘦、红、热、干、数为辨证要点。

②阴虚可与气虚、血虚、阳虚、精亏、津液亏虚、外燥内燥、热毒等证候并存或互为因果；阴虚则热，多见热象并易感热邪；亦可发展成为阳虚、亡阴； 可导致动风、气滞、血瘀、水停等。

③阴虚证多见于心、肝、肺、肾、胃等脏腑。

1．4．4阳虚证：

（1）临床表现

①畏寒肢冷，②口不渴或渴喜热饮，③尿少浮肿，④小便清长或夜尿频多，⑤舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。具备两项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①阳虚证是指体内阳气不足，其温煦、推动、蒸腾、气化功能减退所表现的虚寒证。临床以畏寒肢冷、尿少浮肿，小便清长或夜尿频多，苔白滑，数沉迟为辨证要点。

②阳虚常伴有气虚，是气虚的进一步发展，即阳气亏虚证；阳虚则寒，必有寒象并易感寒邪；可导致气滞、血瘀、水停、痰饮等病理变化。

③阳虚证多见于心、脾、肾、胃等脏腑。

2．邪实证候

2．1概念：邪实是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，或体内病理产物蓄积，形成的各种临床证候的概括。其是以邪气充盛、停积为主，但正气尚未虚衰，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、强烈、停聚等一类临床证候。

2．2邪实的病因：主要包括两个方面：一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体； 二是内脏功能失调，气化障碍导致气机阻滞。以及形成的痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等有形病理产物壅聚停积于体内。

2．3邪实的辩证要点：是以邪气盛实为临床特点，一般表现为新起、暴病多实证，病情激剧多实证，体质壮实者多实证。

2．4邪实的基本证候

2．4．1伤风证

（1）临床表现

①发热恶风（寒），②头身疼痛，③鼻塞流涕，④咽痒咳嗽，⑤皮肤风团、瘙痒，⑥肢体关节窜痛，⑦舌苔薄白，脉浮缓。具备三项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①伤风证是感受风邪而成，以卫阳被郁、肺气不宣和邪滞经络、

肌肉、关节为病机特点，临床辨证以发热恶风（寒），咽痒咳嗽，皮肤风团、瘙痒，肢体关节窜痛为要点。

②风为六淫之首，百病之长，寒、暑、燥、湿、火多依附于风侵袭人体，在肾脏病临床上常见风热证、风寒证和风湿证。外感风寒以恶寒，无汗，身痛，苔薄白，脉浮紧为辨证要点；外感风热以发热，汗出，咽喉疼痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数为辨证要点；外感风湿则以头沉身重，关节窜痛，苔白腻，脉濡为辨证要点。

③风为阳邪，其性轻扬，善行数变，因此风邪致病常犯诸阳之首头部、体表和上焦肺脏，且病位游走不定，发病迅速，变化无常。

2．4．2水湿证

（1）临床表现

①面肢浮肿，腰以下为甚，甚至伴有胸水、腹水和阴户水肿，②肢体困重、酸楚，③胸闷脘痞，④纳呆便溏，⑤舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。具备二项可诊断。

(2)辨证要点及注意事项

①水湿证是由外感湿邪而成，以水湿泛滥、阻滞气机及脾运失常为病机特点，临床上以水肿、困重、痞闷、腻浊等为要点。

②湿性重浊、粘腻淹滞，故湿邪致病多起病缓慢，病势缠绵，病程较长，难以痊愈，不如寒邪一温而散，风邪一散而解。

③湿为阴邪，易伤阳气，障碍气机；脾主运化水湿而又易于为水湿所困，故湿邪为病，最易损伤脾阳； 湿性趋下，病多见下部症状，湿性弥漫，致病范围广泛；且易与它邪合病，在肾脏病临床上最常见风湿、湿热和风湿热合邪致病。

2．4．3湿热证

（1）临床表现

①身热不扬，②胸脘烦闷，③口苦口粘，④渴饮不多，⑤大便粘滞，⑥小便短赤、热涩刺痛，⑦舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。具备二项可诊断。

 (2)辨证要点及注意事项

①湿热证是以湿热蕴蒸和气机郁滞为主要病机，临床辨证以胸脘烦闷，口苦口粘，大便粘滞，小便短赤、热涩刺痛为要点。

②临床表现；突然起病或缓慢起病，一般病程相对较长，病情缠绵，日久难愈，极易反复。

③在肾脏病临床上湿热阻滞，湿重于热者，常以浮肿较为明显，渴而饮水不多，小便色黄量少，舌苔黄白相兼或微黄而厚腻，脉濡或滑为主症；湿热阻滞，热重于湿者，常以身热心烦，口苦口粘，小便短赤，大便粘滞，舌红苔黄腻，脉数为主证。

2．4．4溺浊证

（1）临床表现

①呕恶纳呆，②口腻味秽，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤鼻衄牙宣，⑥舌苔污浊。具备三项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①溺浊证是以肾元衰败 ,溺浊蕴聚,壅滞三焦, 动血、扰神为主要病机。溺浊是一类具有粘滞、重浊、稠厚、污秽特性的内生病理产物和致病因素,临床辨证以呕恶食呆，口腻味臊，神识呆钝为要点。

②凡患者突然出现尿少尿闭、恶心呕吐或慢性肾脏病病程久延，夜尿量多，呕恶纳呆，舌苔污浊者即可考虑辨为本证。

③急、慢肾脏病患者肾功能检查，血肌酐、尿素氮增高，虽无上述症状出现，亦可按本证辨治

2．4．5痰阻证

（1）临床表现

①胸闷脘痞，②形体肥胖，③呕吐痰涎，或咳嗽有痰，④眩晕、神昏、癫狂，⑤肢体麻木，⑥舌苔白腻，脉滑。具备三项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①痰阻证是由水液凝聚而质地稠厚，停聚于脏腑、组织、经络之间，易于阻滞气机、蒙蔽心神，凝聚成块而引起的病证。痰可分为有形、无形两类。有形之痰易于辨识，如呕吐痰涎，或咳嗽有痰，喉中痰鸣，瘰疬痰核，大便粘稠如涕等。无形之痰多从症测知，如胸闷脘痞，形体肥胖，肢体麻木，眩晕、神昏、癫狂等。临床上可据症状结合舌苔白腻脉滑等来确诊。

②痰阻证之病位广泛，症状变幻多端，临床表现复杂，故有“百病皆有痰作崇”、“顽痰生怪病”之说，对于异常蛋白在肾小球沉积所导致胶原?肾病，免疫触须病、脂蛋白肾病和淀粉样肾病等可从痰辨治。

③痰浊阻滞肾络，并与瘀血相互搏结，混居络中，久不消散可以息以成积。是导致肾积证（小球硬化和间质纤维化）的重要因素，方隅《医林绳墨?积聚》指出“积者，痰之积也”。

2．4．6饮停证

（1）临床表现

①喘闷心悸，倚息不得卧，②肋间饱满，咳唾引痛，③脘腹痞坚，叩之有水声，④肢体困重，水肿，⑤咳呕清稀痰涎，⑥舌苔水滑，脉弦或滑。具备三项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①饮停证是由水液质地清稀，停滞于胃肠、心肺、胸胁、四肢等处，易于阻滞气机、障碍气化而引起的相关病证。临床以喘闷心悸，，肋间饱满，脘腹痞坚，咳呕清稀痰涎，舌苔水滑结合饮停部位为辨证依据。

②痰、饮、水、湿同是肺、脾、肾、三焦气化功能失常所产生的病理产物，四者一源四岐，痰质稠而粘，呈半凝固乳胶状，流动性小，随气流窜全身，上下内外，见症复杂，以吐痰为主症；饮质地清稀，流动性小，易停聚于腔隙及胃肠，以停聚处症状为主要表现；水质地清稀成液态，流动性大， 以水肿、尿少为主症； 湿为弥漫之水，无明显形质，呈“汽态”，以肢体沉重酸困为主要表现。

③饮停证在肾脏病临床上常表现为胸、腹腔积液，心包积液等

2．4．7血瘀证

（1）临床表现

①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④皮肤紫暗有瘀斑或瘀点，⑤舌质紫暗，舌下络脉色紫怒张，脉涩，具备二项可诊断

（2）辨证要点及注意事项

①血瘀证是由离经之血，未能及时排出或消散，而停留在某一处，或血运不畅，壅积于经脉或某个器官之内，呈凝滞状态，均属瘀血，由瘀血导内阻而产生和证候，是为血瘀证。血瘀证是以刺痛、肿块、出血、失荣和皮肤、粘膜等组织紫暗及脉涩为辨证要点。

②
   在肾脏病临床上，如蛋白尿或血尿经久不消，尿fdp阳性，血液的高凝状态或高粘状态也可作为诊断瘀血证的要点之一。

③近年来的临床与实验研究表明，瘀血是肾小球疾病贯穿病程始终的病机，关乎着疾病的发生、发展与预后。其外感、内生之邪入侵肾络并混处络中，致使络气受阻，络津凝滞，络血不畅，络脉瘀滞，入络之邪与络中痰、瘀相互攀援，导致络脉痹阻，日久络息成积。故瘀血是构成?积的重要病理基础，唐容川《血证论?瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间,则结为?瘕”。

2．4．8血热证

（1）临床表现

①各种出血，血色鲜红，②斑疹显露，色泽鲜明，③月经先行，量多色红④发热口渴，⑤躁扰不宁，甚则昏狂，⑥舌质深绛，少苔或苔黄，脉细数。具备二项可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①血热证是脏腑火热炽盛，动血、扰神所表现的证候，以各种出血、发热口渴、躁扰昏狂为辨证要点。

③
   在肾小球疾病中，血尿是血热证最常见的临床表现。其病机是热灼肾络，迫血妄行，轻者络伤血渗，尿红细胞形态多为变异型；重则络破血溢，出现混合型或均一型红细胞尿。在肾脏病理上毛细血管壁不同程度的纤维素样坏死是其重要的病理学特征。

2．4．9热毒证

（1）临床表现

①皮肤灼热发斑，②咽喉肿痛或溃烂，③皮肤疮毒，④尿赤涩灼痛，⑤口干口苦，⑥舌红赤苔黄，脉弦数。具备前四项任何一项加上后二项即可诊断。

（2）辨证要点及注意事项

①热毒证是邪热炽盛，化火成毒，浸淫皮肤，薰灼咽喉，灼伤溺窍，腐肌败肉所表现的证候，以皮肤灼热发斑，咽喉肿痛或溃烂，皮肤疮毒，尿赤涩灼痛为辨证要点。

②     在原发或继发的肾脏疾病中，热毒是其发生、发展的重要因素，并可导致慢性肾衰竭患者肾功能急剧坏转。

2．4．10气滞证

（1）临床表现

①胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，②病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，③腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，④舌苔薄，脉弦。

（2）辨证要点及注意事项

①气滞证是指某一脏腑或某一局部气机阻滞，运行不畅所表现的证候，临床以局部胀、闷、痛为辨证要点。

②气滞证由于病因不同、部位各异，故其证候表现有各自特点，临床常见有肝郁气滞证、胃肠气滞证，肝胃气滞证。肝郁气滞可见胸胁胀闷疼痛；胃肠气滞则见脘腹胀闷疼痛；肝胃气滞可见胸胁脘腹胀闷疼痛。

气滞日久可引起诸多变证，如影响水津的输布而产生痰、饮、水、湿，出现痰气互结，气滞湿阻和气滞水停证。导致血液运行不畅而表现为气滞血瘀证； 亦可郁久化热生火。