肾脏病冶疗杂谈?肾衰从积治

   肾衰从积治　肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展到终末阶段的临床综合征。其基本病理表现为肾小球硬化和／或肾间质小管的纤维化。细胞外基质成份在肾脏内堆积是其重要的病理学机制。其微观上有形有质之成份在肾脏内沉积与中医《难经•五十五难》所说“五脏所生；……上下有所终始，左右有所穷处”之症积应无二致。对此，我们提出肾衰从积辨治的思路，并依据症积形成的原因，提出“虚、痰、瘀、毒” 四大病机学说，强调四大病机实质上是导致症积发生、发展的关键。 四者之中“ 虚 ”是症积的始动因素，痰、瘀是构成症积的病理基础，而毒是加症积不可忽视的方面。李中梓《医宗必读?积聚》阐发症积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。唐容川《血证论?瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间,则结为症瘕”。方隅《医林绳墨?积聚》指出“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁?痞块》进一步阐释痰能致积的机制曰：“痰能流注于脂膜，……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也。” 近年来的临床表明“毒”是导致和加重症积的重要因素之一。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营血为瘀；煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而症积益甚。在症积的治疗上，陈师提出消补兼施、标本同治的治疗大法。尤其在治标上，常以莪术、三棱、鳖甲消积化症。其鳖甲咸以软坚；莪术、三棱辛以破结，深合“积之为义，日积月累”，痰、瘀、毒相互胶结，息以成积之病理。笔者对吴昆《医方考》“用三棱、鳖甲者,支症瘕也,……用水蛭、虻虫者,攻血块也。”之说最为称道，主张治积与治痰、治瘀应有区别，认为吴氏所谓“支症瘕”者为攻症积之本体，“攻血块也”乃祛症积之成因，方合吴氏治积之法。患者宋某某，女，86岁，曾患慢性肾盂肾炎50余年，来诊时血肌酐197μmmol/L，尿素23.61mmol/L，伴气短乏力，腰酸疼痛，夜尿增多，舌质暗，苔根部黄腻，脉细涩。证属脾肾气虚，毒瘀互结，日久成积。治以软坚消积为主，佐以健脾益肾，解毒活血。药用三棱12g、莪术12g、醋鳖甲15g、生黄芪30g、党参15g、桑寄生15g、川断15g、川芎15g、桃仁15g、红花15g、土茯苓30g、公英30g、黄柏15g、川牛膝15g。服药4周后，诸症减轻，复查肾功示血肌酐125μmmol/L，尿素10.24mmol/L。北京东直门医院肾病内分泌科刘玉宁