妊娠期抗HBV治疗的问题与观点

 

安康市中心医院感染性疾病科江自成

 

　　妊娠期抗乙肝病毒（hbv）治疗目前仍是一个棘手的问题。2011年4月，《肝脏病学杂志》（j hepatol）在线发表了我国南京学者的研究，该研究显示，替比夫定（ldt）用于慢性乙型肝炎（简称乙肝）妊娠期妇女治疗可减少hbv的母婴垂直传播。6月28日，j hepatol在线发表了德国学者彼得斯（petersen）的述评文章，作者在文中阐述了目前妊娠期抗hbv治疗研究的重要进展及观点。在本版，我们向读者简要介绍该述评，并邀请北京大学医学部庄辉院士点评。

　　关于妊娠期抗hbv治疗，彼得斯谈了一些问题，并发表了自己的观点。

　　抗病毒治疗期间发生妊娠怎么办？

　　目前尚无抗hbv治疗药物获批用于妊娠妇女。对于正在接受抗hbv治疗的妇女，如发生妊娠，应充分、独立地考虑母亲和胎儿的健康后再决定是继续治疗还是立即停药。

　　对胎儿最主要的担心是胚胎早期暴露于药物所带来的风险；对母亲的主要担心是停药或更换治疗对肝病带来的不良影响。若已知母亲有明确的纤维化，应继续治疗，因为终止治疗可导致肝病复发，甚至使其进展为失代偿性肝病。

　　妊娠期开始抗病毒治疗须考虑哪些问题？

　　在考虑妊娠期是否重新开始治疗时，必须考虑母亲和胎儿双方面的风险，还要考虑是在妊娠早中期还是在晚期开始治疗。

　　在妊娠早期，尤其是无进展期肝纤维化的妊娠妇女，应停药，并密切观察，避免胎儿的持续暴露。在决定妊娠晚期是否开始治疗时，应考虑以前的妊娠是否引起过围产期传播，若未引起围产期传播，则对病毒载量>107 copies/ml者进行抗hbv治疗；若发生过围产期传播，则本次妊娠的围产期传播风险较高，无论其病毒载量高低，均强烈建议在妊娠晚期开始抗病毒治疗。

　　妊娠期抗病毒治疗可选择哪些药物？

　　除干扰素外，所有聚合酶抑制剂均可影响线粒体dna复制，产生线粒体毒性，引起乳酸酸中毒综合征。

　　美国食品药物管理局将替诺福韦（tdf）和替比夫定（ldt）定为妊娠期风险分类b类药物，其中tdf是基于人体暴露的数据，而ldt主要是基于动物实验结果。其他核苷（酸）类似物（na）均属于c类药物。

　　南京学者的研究支持ldt为妊娠期风险抗hbv治疗的b类药物，但该研究随访期较短。妊娠期抗病毒治疗的经验多来自拉米夫定（lam）的应用。目前尚无恩替卡韦、阿德福韦酯等在此方面的研究发表。

　　美国抗逆转录病毒妊娠登记处的数据显示，未见妊娠期抗病毒治疗导致生育缺陷明显增多，但这些资料存在随访时间较短、仅记录了出生时可辨别的缺陷等局限。

　　妊娠期停止抗病毒治疗有哪些风险？

　　与换药相比，在一些情况下，如母亲担心治疗对胎儿的潜在危险，可能更倾向于妊娠期撤药。

　　妊娠期停止治疗会带来哪些后果？有限的资料显示，停止治疗可能导致妊娠晚期发生罕见、但严重的hbv并发症，如肝衰竭。总之，妊娠期继续抗病毒治疗发生不良后果的风险极低。

　　总结

　　● 目前对妊娠期抗hbv治疗的认识仍十分有限，在临床上应仔细权衡治疗的风险与获益。

　　● 抗hbv治疗在预防高病毒血症母亲发生母婴垂直传播及预防进展性肝纤维化母亲病情复发方面的获益最为明显。

　　● lam和tdf用于妊娠妇女抗hbv治疗的安全性数据较多。目前，有关ldt安全性的数据也在增多。