胃癌的早期诊断和治疗

 

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前我国早期胃癌的诊治率很低，仅10%左右，胃癌的标准根治术仍未在全国范围内取得统一规范，各单位胃癌根治术后的5年生存率参差不齐。目前，胃癌的诊治仍应强调早期诊断、推广胃癌标准根治术和以手术为主的综合治疗。?徐州市中医院消化内科胡兵

   早期胃癌的概念和分类?

   早期胃癌(egc)是指胃癌局限于胃黏膜或黏膜下层者，而不考虑病灶大小或有无淋巴结转移。根据浸润的深度可分为胃粘膜内癌与粘膜下癌。根据病灶形态可分为?型(隆起型)、?型(浅表型)、?型(凹陷型)和混合型(以上各型的混合)，其中?型又分为?a型(浅表隆起型)、?b型(浅表平坦型)和?c型(浅表凹陷型)3种类型。近年来，随着对胃癌认识的深入，又报道如下一些特殊类型。①浅表广泛型胃癌：指直径>4cm的粘膜内癌和直径>5cm的粘膜下癌;②小胃癌指直径5～10mm的胃癌，微小胃癌指直径<5mm的胃癌，④一点癌：指经胃镜钳夹病灶病理确诊为癌，而手术切除标本虽经全粘膜取材未见癌组织;⑤多发胃癌：在同一胃内发生各自独立的胃癌病灶，多为2个癌灶，多时达十余个癌灶，可分布于胃的各区。?

   临床表现?

   早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道病症状，无特异性。绝大部分患者均为症状性求诊中经胃镜或x线钡餐检查发现。显然我国无症状早期胃癌如此低的检出率和手术率，与开展人群普查和健康体检不力有直接关系。?

   辅助检查?

   通过x线钡餐检查和电子胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。由于早期胃癌无特异性症状，病人就诊率低，加上缺乏有效便利的普查手段，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例<10%。为提高早期胃癌诊断率，除了预防之外，对怀疑早期胃癌者进行有效的辅助检查是必需的。目前临床上常用或者将来可能应用的诊断胃癌的检查主要如下几种。?

  ①肿瘤标志物：a.癌胚抗原(cea)、糖蛋白类抗原(ca19-9、ca125)是目前临床上常用的胃癌筛查的血清肿瘤标志物。尹鹏等研究指出，上述单独使用时，其敏感性在16%～65%，而如果联合监测则敏感性可以达到85%以上。因此，建议在随访过程中应该对所有病人进行肿瘤标记物的联合检测。?

  b.胃蛋白酶原(pg)是由胃主细胞分泌的一种门冬氨酸蛋白酶前体。近年来日本学者研究发现，pg可作为胃癌和癌前病变高危人群的血清筛查指标。说明在早期胃癌的诊断上pg的作用很高。?

  c.端粒酶是目前已知最为广谱的恶性肿瘤分子标志物。胃癌患者的端粒酶活性与肿瘤分级及肿瘤恶性度相关。hiyama等发现，66例胃癌患者端粒酶阳性率85%，而癌旁黏膜为6%，胃黏膜肠化生病变中也有少量表达，说明此可能为癌前细胞。?

  d.骨桥蛋白(opn)是一种新的肿瘤标记物，与肿瘤的发生、发展及肿瘤血管形成有密切关系，它反映肿瘤的恶性度。opn与cea、ca19-9比较，其敏感性为78.8%、34.8%和42.2%，特异性为95%、90%和80%，联合应用敏感性为87.8%。因此，opn是胃癌的一种较理想的肿瘤标记物，可作为早期诊断和筛选理想指标。?

  e.胃癌抗原(mgags)在胃癌组织中表达很强，在正常组织中几乎不表达。使用免疫pcr技术，胃癌的血清学诊断阳性率可达到70%以上，并能检出早期胃癌，其中特异性较高的mg7研究较多。黄立群等对161例患者血清进行胃癌mg7检测，结果胃癌组阳性率82.35%，胃癌前病变组阳性率33.33%，慢性胃炎组阳性率9.68%，提示mg7对胃癌诊断有特异性，可以作为胃癌早期诊断的有效指标。?

  f.癌基因、抑癌基因及其产物：目前发现10余种与胃癌的发生发展密切相关的癌基因、抑癌基因被异常激活或失活。现已发现的癌基因有ras，c-erbb-2和c-myc等，抑癌基因有p53，p16，apc 等。通过基因诊断技术对这些基因进行检测，有助于胃癌的诊断与预后判断。p53基因是研究最广泛的抑癌基因。p53突变率依正常胃组织、肠化生、不典型增生及癌的顺序递增，因此，p53基因突变可为临床提供胃癌早期诊断和观察复发的参数。?

  ②影像学检查。?

  a.x线气钡双重对比造影检查：胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、粘膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变，四种检查方法还可相互补充证实，提高胃癌的检出率。目前，x线不仅能够证实胃癌是否存在，同时还能够对浸润深度和范围作出诊断。?

  b.ct诊断：目前临床常用的胃癌诊断方法为多排螺旋ct(mdct)。kunisaki等的一组胃癌资料显示，螺旋ct诊断正确率89%、敏感性73%、特异性93%，而内镜超声的诊断正确率、敏感性和特异性分别为90%、84%和96%。?

  mri诊断：mri应用于早期胃癌的研究报道尚不多见，诊断准确率各家报道不等，mri对?或?型早期胃癌诊断准确率较高，但对?b型早期胃癌的诊断难度较大，目前尚无经验可循。?

  ③内镜检查。?

  a.普通内镜检查：胃镜能直接观察胃粘膜病变的部位和范围，还可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的有效方法。研究表明，胃镜对胃癌诊断的假阴性率仅0.6%，如果与活检联合应用，其准确率97.4%，敏感性93.8%，特异性99.6%。?

  b.色素内镜：在内镜检查和活检的基础上，采取粘膜色素染色法可显著提高早期胃癌，特别是微小胃癌和小胃癌的检出率。据报道可提高检出率5%～10%。?

  c.荧光内镜：荧光内镜利用良性病变和恶性病变的生化特征不同，对应的荧光光谱存在特异性，可以清晰显示早期胃癌以及粘膜浸润程度，其敏感性和特异性分别是94%和86%。不仅如此，癌组织可以使血清固有的荧光光谱发生变化，因此，也可以通过检测血清荧光光谱的变化来进行早期胃癌的诊断。?

  d.放大内镜检查：普通内镜只能将图象放大数倍，放大内镜可以将所观察的图象放大几十倍甚至上百倍。日本研究结果显示，放大内镜的检查结果与病理诊断结果基本一致，其诊断敏感性和特异性分别为96%和95.5%。如果同时结合色素内镜检查，可明显提高对粘膜早期微小病变、粘膜血管病变的判断，从而增加早期胃癌诊断的准确性。?e.电子超声内镜检查：将超声系统和内镜系统有机的集合，构成了电子超声内镜(eus)系统。虽然eus在鉴别胃的恶性和良性病变上会遇到困难，但对胃癌浸润的深度、范围，尤其是贲门部的原位癌灶上有非常大的诊断价值。对于浸润型胃癌患者，尤其是内镜多次活检为阴性结果的，eus是首选检查方法。在eus引导下做黏膜下层针吸活检，有助于对微小癌作出准确诊断。?

  f.红外线内镜检查：红外线内镜的优点是可以穿透组织，清晰显示黏膜下血管形态。重要的是它可以清晰显示黏膜下血管情况，为是否进行早期胃癌黏膜下切除提供依据。?

  早期胃癌的治疗?

  早期胃癌的手术治疗：早期胃癌的手术治疗方法可分3类6种。即内镜、腹腔镜和传统手术3类。内镜中又分为内镜粘膜切除术(emr)和内镜粘膜下剥离术(esd);传统手术中有缩小a、b手术和标准根治术。⑴emr：目前世界常用的emr适应证一般为中等分化或高分化粘膜内腺癌且符合以下条件：①隆起型病变直径<2cm;②平坦或凹陷型病变直径<1cm，无溃疡或瘢痕;③无淋巴结转移。emr的禁忌证为：病变直径>2cm或?c及?型凹陷病变。emr后以下情况宜尽量手术：①病变侵至粘膜下层;②有淋巴管或血管侵及;③不完全切除的低分化型腺癌。对不完全切除的高分化型腺癌若未累及黏膜下层，可再次行内镜切除治疗。?

   esd：esd是指在内镜下运用改良的针刀直接从粘膜下层对粘膜进行剥离，是目前最常用的大面积病变切除方法。esd不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期以预防复发。目前esd适应证包括：①任何大小的分化型粘膜内癌且无溃疡形成者;②分化型粘膜内癌如伴溃疡形成，则病变直径应<3cm;③未分化型粘膜内癌，如果无溃疡形成，则病变直径<2cm;④直径<3cm无溃疡形成及无血管(淋巴管)浸润的分化型粘膜下微小癌。?

   腹腔镜胃切除：腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有腹腔镜胃腔内粘膜切除术(igmr)、腹腔镜胃楔形切除术(lwr)及腹腔镜下胃癌根治术(lag)。目前认为igmr及lwr 的手术适应证主要为：①粘膜内癌难以采用emr者;②粘膜内癌隆起型直径<2.5cm或凹陷型直径<1.5cm;③无溃疡;④粘膜内癌位于胃内除前壁外的任何位置行igmr，粘膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位行lwr。lag主要适应证是早期胃癌伴胃周淋巴结转移。腹腔镜辅助胃癌根治术是治疗早期胃癌安全、可行、微创、有效的方法。?

  传统开腹手术：陈峻青根据日本胃癌治疗指南及其经验，认为早期胃癌手术适应证如下。①缩小手术a：适应证为?a期(m、sm癌、n0)中不适宜行emr和esd者。淋巴结清扫范围是d1+no.7，下部癌是d1+no.7、8a。②缩小手术b：适应证是?b期(m、sm癌、n1)，第1站淋巴结转移(+)，但肿瘤直径在2cm以下，淋巴结清扫范围是d1+no.7、8a、9。③标准根治术：适应证为?b期(m、sm癌、n1)，第1站淋巴结转移(+)，肿瘤直径>2cm者。

   早期胃癌的化疗：早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理型恶性程度高;癌灶面积>5cm?2;多发癌灶;年龄<40岁。?

   早期胃癌的其他治疗，包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、短小棒状杆菌等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等临床应用。基因治疗目前尚在探索阶段，自杀基因与抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在将来胃癌的治疗中发挥作用。?

   早期胃癌的预后?

   早期胃癌术后死亡原因分析：进展期胃癌治疗失败的原因主要是术后复发(包括转移)。与进展期胃癌不同，早期胃癌经过合理治疗后可以获得较好的预后，存活率高，复发率低。?

   早期胃癌的复发方式和时间：一般来说，胃癌的复发方式包括胃床和区域淋巴结局部复发、肝转移、腹膜转移和远处血行转移等4种，超过2/3以上的病人复发时间在术后3年内，5年以后复发<10%。早期胃癌也不例外。值得注意的是，由于对许多符合条件的早期胃癌采用了改良胃切除术和微创er治疗方法，胃切除范围明显缩小，虽然术后总体预后良好，但由于发生胃癌的萎缩性胃炎或肠上皮化生的组织背景继续存在，早期胃癌术后再发癌的检出率显著高于进展期胃癌，为2%～15%，而且很难与术后残胃局部复发相鉴别。这些多发病灶，可能是胃组织的异时多原发癌，也可能是第1次治疗时所未发现的原多发癌。因此，对于早期胃癌的初始成功治疗并不意味着治疗的结束，实际上只是我们努力去发现残存的或者被忽视的多发癌灶以及其他部位再发癌的开始。?

   早期胃癌预后评估：胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。但其中以淋巴结转移率最有意义。1～3个淋巴结转移，多无复发，5年生存率为83%;≥3个阳性淋巴结的患者，5年生存率为48%，有高度复发的可能，特别是血行转移。

   总之，早期胃癌若能早期诊断、早期治疗，预后良好，5年生存率高。当前，我国早期胃癌诊断率很低，影响预后。提高早期胃癌的诊治率将显著改善胃癌的5年生存率和预后。?