幽门螺旋杆菌治疗新共识出台，三联疗法彻底淘汰！

幽门螺杆菌2012中国专家共识  一.幽门螺杆菌根除治疗适应证
1 ．消化性溃疡       是根除hp 最重要的适应证，根除hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃malt 淋巴瘤        是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃malt 淋巴瘤根除hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除hp 已成为hp阳性早期胃malt 淋巴瘤的一线治疗。（2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除hp ）3 .   hp 阳性慢性胃炎伴消化不良       根除hp可使8%~20% 的hp阳性fd患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗  4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂         hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转 ，但肠化生难以逆转5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(ppi)       hp 感染者长期服用ppi可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用ppi 后胃内ph上升，有利于hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果 。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（nsaid）（包         括低剂量阿司匹林）       hp感染和服用nsaid 、包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。9 ．hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，根除hp 可增加血红蛋白水平，根除hp可使50％以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板数上升 。10 ．个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄＜45 岁且无报警症状者，支持根除hp，但年龄＞45 岁或有报警症状者需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。 （3~10 ） 2012专家指南推荐根除hp二.幽门螺杆菌的检测方法  1 . rut （胃粘膜组织尿素酶试验）：检测结果受试剂ph值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2 块组织进行检测（胃窦和胃体各1 块）。  2 ．组织学检测：检测hp的同时，可对胃粘膜病变进行诊断（he 染色）。不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用亦较高；he 染色可同时作病理诊断。    3 ．细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件，标木转送培养需专门的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。    4.  ubt（尿素呼气试验） ：检测准确性高，易于操作；可反映全胃hp 感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的rut假阴性。但ubt 检测值处于临界附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。    5 ．粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚无相应的试剂。    6 ．血清抗体检测：检测的抗体是igg，阳性反映一段时间内hp感染情况，只是应用于人群普查，不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除。需要注意的问题：1．避免某些药物对检测的影响：应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测；应用抑酸剂者应在至少停药2 周后进行检测。 2. 不同疾病状态对检测结果会产生影响：消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。需要注意的问题：         3 ．胃粘膜肠化生组织中hp检出率低，病理提示存在活动性炎症时高度提示有hp感染；活动性消化性溃疡患者排除nsaid ，hp感染的可能性＞95 ％。因此，在上述情况下，如hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。三：幽门螺杆菌根除治疗1 ．流行病学和耐药率调查 ：       流行病学调查表明，我国hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40％~60 %”。推荐的用于根除治疗的6 种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60％~70％，克拉霉素达到20％~38% ”，左氧氟沙星达到30％~38％，耐药显著影响根除率；阿莫西林、吠喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1％~5 %) 。       2007年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率：       （ppi ＋克拉霉素＋阿莫西林）及（ppi ＋克拉霉索＋甲硝唑）根除率已低于或远低于80 ％。  3 ．国际上新推荐的根除方案:          序贯疗法:（前5 天ppi + 阿莫西林，后5 天ppi ＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d ）          伴同疗法：（同时服用ppi ＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）    新疗法在我国应用的hp根除率：        序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3 种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。     3．在hp 高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂＋ppi ＋四环素＋甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区，首先推荐钞剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉索低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐秘剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势     5 ．铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环索和甲硝哗置于同一胶囊中）又在试验和推广。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仪粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提出短期（1 一2 周）服用铋剂有相对高的安全性。     5．在根除hp治疗的6 种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。 （一）根除方案组成    推荐铋剂＋ppi + 2 种抗菌药物组成的四联疗法 ：      4 种组成方案：     （1）阿莫西林＋克拉霉素；   （2）阿莫西林＋左氧氟沙星；   （3）阿莫西林＋呋喃唑酮；   （4）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮。       青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：       （1）克拉霉素＋左氧氟沙星；    （2）克拉霉素＋呋喃唑酮；    （3）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮；    （4）克拉霉素＋甲硝唑。     青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率   （二）一线和二线疗法问题     上述4 种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1 种方案作为初次治疗如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1 种方案进行补救治疗 。  （三）根除治疗的疗程     鉴于秘剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d 或14d ，放弃7d 方案。   （四）两次治疗失败后的治疗      如果经过上述四联方案中2 种方案治疗，疗程均为10d 或14d ，失败后再次治疗时，失败可能性很大。       在这种情况下，需要评估根除治疗的风险-获益比。胃malt 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等），有胃癌家族史者，根除hp 获益较大。      方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。      如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。     1 ．强调个体化治疗：       方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，获益率降低）等。    2 ．补救治疗，建议间隔2 一3 个月。  3 ．需告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。   4 ．ppi在根除方案中起重要作用：选择作用稳定、疗效高、受基因多态性影响较小的ppi，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。   四、尚在探索中的其他措施   1 ．联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除hp 治疗导致的肠道微生态失衡 ，是否可提高根除率有待进一步研究。   2 ．中药：一此研究结果提示，某此中药有提高hp 根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。   3 ．胃粘膜保护剂：个别胃粘膜保护剂被证实有抗hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。      徐州市中医院消化内科胡兵