再谈妊娠合并高血压

    

       妊娠20周之前血压≥140/90mmHg被定义为妊娠合并慢性高血压，发病率约3%左右。妊娠合并高血压后妊娠并发症发生率会增多，而使用抗高血压药对于胎儿的影响也应考虑到。上海市中山医院普通内科陈百华

       妊娠合并高血压对母体来说，常见并发症有先兆子痫、胎盘早剥、早产和剖腹产增加。对于胎儿来说可引起胎儿生长受限、药物致畸和胎儿肾衰的危险。

       对于正常孕妇来说，妊娠期间会有血压下降并持续到妊娠早期末，而在妊娠晚期会上升至妊娠期前的水平，这种现象对于妊娠合并高血压者也可看到。各国专业指南对于血压升高到什么程度开始治疗并不统一，范围从血压＞159/89mmHg到＞169/109mmHg不同，血压的目标值也相异，范围从＜140/90mmHg至＜160/110mmHg。一些专家建议，在妊娠期只要血压降到这些阈值以下则仃止抗高血压药物治疗，对于继续抗高血压药物治疗的妇女，应避免血压过度降低。血压过度降低可使胎儿生长受限，所以应随时调节药物剂量。特别在妊娠中期，此时的血压常降至妊娠前或妊娠早期的水平。

       抗高血压药物选择要考虑到胎儿致畸及生长发育问题，并要注意到乳汁中的药物浓度。

       甲基多巴是一线治疗药，自20世记60年代延用至今，没有收到任何不良转归的报告，但可引起嗜睡的副作用。

       拉贝洛尔是一种α受体和β受体阻滞的复合药，也是妊娠合并高血压一线药，安全性良好，并在临床实践中疗效高于甲基多巴，副作用更少。美托洛尔、吲哚洛尔和普萘洛尔都是β受体阻滞剂，也可安全使用。唯阿替洛尔可能使胎儿生长受限故建议避用。

       长效钙通道阻滞剂在妊娠期使用似乎是安全的，特别是长效硝苯地平片。但通常不建议使用短效硝苯地平片（心痛定），主要担心低血压的危险。关于氨氯地平由于缺乏这方?的资料，故也不建议用。

       利尿降压药长期一直被禁用，主要是担心血容量减少而带来的害处。但近年来一项涉及9个随机试验的结果都提示对妊娠无影响，故认为既往接受过利尿剂治疗的妇女在妊娠期间可继续服用。

       血管紧?素转?酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在妊娠期禁用。它们在妊娠后半期可使羊水减少和新生儿无尿、生长异常、颅骨发育不全及胎儿死亡。ACEI还有致畸效应，故建议在受孕前就应仃用并改用其他抗高血压药。

       生活方式的改变，包括减轻体重和增加体力活动可改善非妊娠者的血压，对妊娠合并高血压的转归仍缺乏数据，但可肯定的是肥胖是先兆子痫一个很确定的危险因素。

       慢性高血压妇女应鼓励哺乳，尽管在母乳中大多数抗高血压药可被检出，但水平通常低于其在?体血浆中的水平。服用阿替洛尔的母亲所哺乳的新生儿中产生嗜睡及心动过缓，因此建议慎用此药。缺乏使用ARB后哺乳的数据，故也不建议用。来自加拿大的资料显示哺乳期间使用长效硝苯地平、拉贝洛尔、甲基多巴、卡托普利和依那普利都是可以接受的。