重症急性胰腺炎的区域动脉灌注治疗

施红旗，张启瑜，周蒙滔
（温州医学院附属第一医院肝胆外科，浙江 温州  325000）

[关键词]  胰腺炎；血管造影术；动脉灌注；综合治疗；奥曲肽；氟脲嘧啶

[中图分类号]  R657.5温州医学院附属第一医院肝胆胰外科施红旗

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是腹部外科的严重急腹症之一，发病急、进展快、并发症多、病死率高，迄今尚缺乏十分理想的治疗方法。因此，SAP的治疗仍是当前亟待研究和解决的课题。我院肝胆外科于1996年开展区域动脉灌注（regional  arterial infusion,RAI）药物治疗SAP的动物实验研究[1]，并于1999年开始应用于临床治疗SAP病人，取得了良好的疗效。我们认为，早期区域动脉灌注治疗SAP具有症状、体征缓解快，尤其是腹痛的缓解更为显著；胃肠道功能恢复早；血、尿淀粉酶降至正常迅速；并发症发生率低、治愈率高；住院时间短、费用低等优点[2]。因此，凡具备条件的医院，应积极开展SAP的区域动脉灌注治疗，以进一步提高SAP的疗效。

1         胰腺供血动脉的解剖学和灌注动脉的选择

胰腺的供血动脉主要来自腹腔动脉的分支和肠系膜上动脉的分支。来自腹腔动脉的肝总动脉发出胃十二指肠动脉后，再由其发出胰十二指肠上动脉，最后分为胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉。由肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉，又分为胰十二指肠下前动脉和胰十二指肠下后动脉。胰十二指肠上、下前动脉相互吻合形成胰十二指肠前动脉弓。胰十二指肠上、下后动脉相互吻合形成胰十二指肠后动脉弓。自前、后弓发出许多细支入胰头，成为胰头部的重要供血动脉。胰颈和胰体主要由胰背动脉供应，该动脉的起始部位变异很大，可分别起源于脾动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉、腹腔动脉干末端或起源于其他部位。胰背动脉在近胰颈下缘处分成左右两支，右支供应胰头和钩突并与胰十二指肠上前动脉吻合，左支即胰横动脉（又称胰下动脉），在近胰体的下缘靠背面向左行走至胰尾部，胰横动脉在胰腺内与脾动脉的胰支广泛吻合。胰尾部主要由脾动脉的胰支、胰大动脉和胰尾动脉供应。

由于胰腺供血动脉存在区域分布现象，对于胰头部炎症，最好选择肝总动脉或胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的联合灌注，以确保胰头各部均有足够高浓度的药物。而对于全胰炎症，腹腔干和肠系膜上动脉的联合灌注是理想的途径[3]。对于CT已经证实的胰体、尾部炎症病人，应以脾动脉或胰背动脉超选择性灌注为佳[3]。

2         区域动脉灌注治疗胰腺炎的适应证

区域动脉灌注疗法是目前众多治疗SAP方法中的一种较为理想方法，我们认为，凡是非手术治疗的病人都可应用该疗法，其适应证有：（1）胰腺炎早期行非手术治疗者：①轻型胰腺炎在非手术治疗过程中有重症化趋势者；②非胆源性胰腺炎无合并感染者；③胆源性胰腺炎无梗阻性黄疸、无胆囊炎和胆管炎者；④胆源性胰腺炎无梗阻性黄疸、但合并胆囊炎和胆管炎，在应用有效抗生素治疗后炎症明显好转或消失者[2]。（2）SAP感染的早期：对SAP合并感染者，一般主张采用手术治疗，但疗效并不理想。因为SAP合并感染的早期或者一部分病人的全过程为胰腺组织的弥漫性细菌感染，对这种无局限化感染病灶的病人施行手术治疗，不但不能有效地清除病灶，甚至可引起感染的扩散，加剧全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome

,SIRS），导致病情恶化。区域动脉灌注抗生素能提高胰腺组织的抗生素浓度，有效地控制胰腺组织感染。文献报道[4]区域动脉灌注抗生素治疗SAP时胰腺组织局部药物浓度可达静脉途径给药的5倍以上。（3）一部分入院时已合并胰外脏器功能障碍者。

3         区域动脉灌注治疗胰腺炎的操作方法

SAP病人行区域动脉灌注治疗前，应首先检查出、凝血功能和血小板计数，做碘过敏试验，常规行胰腺的增强CT扫描，了解胰腺病变的部位和严重程度。并发休克病人应先快速输液、纠正休克。若病人有呼吸困难、血氧分压或血氧饱和度下降，或合并胰性脑病伴有意识障碍者，应在气管插管全身麻醉下进行，以策安全。

穿刺部位皮肤常规消毒、铺无菌布巾，按Seldinger法经皮穿刺置管于股动脉后，在X线监视下，将导管选择性地插入至胰腺病变区的供血动脉内，先行胰腺血管造影，观察胰腺坏死的部位和范围。然后根据胰腺血管造影结果和胰腺增强CT扫描所见，确定胰腺坏死的主要部位，将导管留置于胰腺炎症区域动脉内作药物灌注治疗。

4         区域动脉灌注治疗胰腺炎的药物组成方案

我院的动物实验研究结果表明，早期区域动脉灌注5－氟脲嘧啶（5－FU）、奥曲肽（Octreotide）对SAP有治疗作用，两药单独应用其作用无显著差异，联合应用5－FU和奥曲肽则有累加作用[1]。但长时间应用5－FU可引起骨髓抑制、白细胞减少、机体抵抗力下降等毒副作用。因此，我们在区域动脉灌注治疗SAP病人时，采用下列方案[2]：第1周，将5－FU250mg加入10ml生理盐水中微泵灌注，q12h，联合应用奥曲肽0.1mg加入20ml生理盐水中微泵灌注, q8h;1周后，停用5－FU，单用奥曲肽0.1mg加入20ml生理盐水中微泵灌注, q8h。一般持续灌注2周左右。对奥曲肽疗效欠佳病人，可改用思他宁（Stilamin）灌注治疗。停药指证为：病人症状、体征缓解，血、尿淀粉酶降至正常，经肠内营养管滴注营养液后无“反跳”现象。

对SAP合并感染病人，若无明显局限化的感染病灶，可根据临床经验或细菌培养和药物敏感试验结果，选用敏感抗生素，作区域动脉灌注抗生素治疗。对伴有严重SIRS的病人，可用地塞米松30～60mg微泵灌注，qd；或乌司他丁（Ulinastatin）100000U加入10ml生理盐水中微泵灌注，q8h。地塞米松是一种非特异性炎症介质拮抗剂，对多种炎症介质均有明显的抑制作用[5]。乌司他丁是胰蛋白酶抑制剂，具有抑制各种胰酶的作用，尚能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放，还能抑制心肌抑制因子的产生和炎症介质的释放，改善休克时的微循环状态。对伴有胰腺微循环障碍病人，也可加用5％低分子右旋糖酐或丹参注射液，以改善胰腺的缺血状态。

5         胰腺血管造影在区域动脉灌注治疗胰腺炎时的临床意义

我们在行区域动脉灌注治疗胰腺炎时，常规先行胰腺血管造影，以了解胰腺坏死病变的部位和范围，并以此作为选择留置动脉导管的依据之一。我院通过对25例SAP病人和20例无胰腺疾病的对照者进行胰腺血管造影的对比研究，发现SAP病人胰腺血管造影的影像学表现为[6]：①主干动脉/分支动脉的直径比增大；②“树枝状”结构的“树枝”数目明显减少；③“网络状”结构模糊；④胰腺“轮廓”消失或成片状、模糊不清。胰腺血管造影能比较直观地反映胰腺的血供情况，其影像学表现对胰腺炎的病理类型及SAP的病情严重性均有一定的评估作用，并可预测区域动脉灌注治疗SAP的疗效，同时能为临床应用改善胰腺微循环药物提供比较客观的影像学证据。

6         区域动脉灌注导管的护理要点

区域动脉灌注治疗SAP需要较长时间地留置导管，故要特别注意加强导管的护理：①胰腺血管造影和动脉灌注导管留置完毕后，穿刺处应妥善加压包扎，抬高置管侧下肢，注意观察穿刺处有无出血及肢端血运是否良好，并注意防治该侧肢体血栓形成；②每日对导管周围消毒换药一次，防止发生导管源性全身感染；③每次灌注药物均应严格执行无菌操作，防止发生医源性感染；④每次灌注药物后应用0.1％肝素稀释液冲洗导管，使导管保持肝素化，并用肝素帽封闭导管，防止导管堵塞；⑤做到“专管专用”，避免从动脉灌注导管输血或抽血作各项化验检查，以免影响检验结果和增加导管堵塞的发生率。

参考文献：

[1] 张启瑜，周蒙滔，施红旗，等.早期区域动脉灌注氟脲嘧啶、奥曲肽治疗急性坏死性胰腺炎的研究[J].中华实验外科杂志，1998，15（2）：151.

[2] 周蒙滔，张启瑜，施红旗，等.早期区域动脉灌注氟脲嘧啶、奥曲肽治疗急性坏死性胰腺炎的机制探讨[J].肝胆胰外科杂志，2001，13（3）：149－151.

[3] 周蒙滔，张启瑜，徐正铿，等. 早期区域动脉灌注5－FU、奥曲肽治疗重症胰腺炎[J]. 中华急诊医学杂志，2002，11（3）：199.

[4] 张?，李非，孙家邦，等.选择性腹部动脉造影中胰腺动脉显影的分析[J].中华肝胆外科杂志，2001，7（3）：140-143.

[5] Hayashi J, Kawarada Y, Isaji S, et al. Therapeutic effects of continuous intraarterial antibiotic infusion in preventing pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis[J]. Pancreas, 1996,13(2):184-192.

[6] 刘学民，潘承恩，刘青光，等.重症急性胰腺炎合并肺损伤的诊治探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8（2）：116－117.

[7] 张启瑜，周蒙滔，周为中.重症急性胰腺炎时胰腺血管造影的影像学表现及其临床意义[J].中华肝胆外科杂志, 2003，9（ 11）：6510-653.