胰腺假性囊肿外科治疗的再探讨

【摘要】  目的  探讨胰腺假性囊肿的外科手术时机和方法。方法  对我院1991年1月至2005年12月收治的69例胰腺假性囊肿病人的临床资料进行回顾性分析。结果  本组69例行内科治疗14例，外科治疗55例。囊肿外引流术后复发3例，胰瘘5例。内引流术后再手术6例，1例为多发性囊肿，1例为吻合口狭窄，4例为囊肿感染，再次行囊肿空肠吻合术2例，囊肿置管外引流术4例。术前有并发症者21例，术后死亡1例，其余均痊愈出院。结论  胰腺假性囊肿手术应根据囊肿形成时间、病期、囊肿大小和部位以及病人全身情况等因素综合考虑而定，除采用外引流术、内引流术、囊肿切除术和胰腺切除术外，也可积极开展B超引导下穿刺引流术、内镜下置管引流术和内镜下内引流术。温州医学院附属第一医院肝胆胰外科施红旗

【关键词】  胰腺囊肿；胰腺炎；胰腺损伤；外科治疗

【中图分类号】  R 657.5

 

胰腺囊肿分为真性、假性和肿瘤性三大类，最常见者是胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC），多继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤。我院外科自1991年1月至2004年12月共收治PPC 69例，本文试就其手术时机和手术方式进行探讨。

1  临床资料

1.1 一般资料  本组69例，男50例，女19例，年龄19岁～72岁，平均44岁。胰腺假性囊肿继发于急性胰腺炎38例，慢性胰腺炎9例，胰腺损伤13例，病因不明9例。病史14天至30年。

1.2 临床表现  上腹胀痛52例，腹部肿块41例，发热28例，呕吐7例，黄疸5例，腹部压痛7例。血、尿淀粉酶升高31例，血糖升高8例，贫血7例。经皮囊肿穿刺7例，囊液淀粉酶测定均＞1000U(苏氏)，细胞学检查未找到肿瘤细胞。

1.3 影像学检查  全组行B超检查62例，CT检查58例，均发现胰腺周围囊性肿块。囊肿单发57例，多发12例；囊肿位于胰头部18例，胰体部23例，胰尾部28例；囊肿直径2?～21?，其中≥10?者29例。X线钡餐造影17例，发现胃十二指肠受压14例。

1.4 病理学检查  53例作病理检查，报告为囊壁纤维组织增生，未见内衬上皮细胞。

1.5 并发症  本组术前有并发症共21例：囊肿感染7例，囊肿出血5例，囊肿引起胆道梗阻5例，肠梗阻2例，囊肿破裂2例。例5学g

2  结果

本组非手术治疗16例：药物治疗9例，B超引导下经皮囊肿穿刺置管引流7例。手术治疗53例：囊肿外引流术13例，囊肿切除术3例，囊肿合并胰体尾切除术5例，囊肿空肠吻合术27例，囊肿胃吻合术3例，囊肿十二指肠吻合术2例。其中囊肿外引流术后并发胰瘘5例，经引流13天至123天后治愈。除1例囊肿空肠吻合术后20天死于消化道大出血外，其余均痊愈出院。术后随访36例，随访时间为1年至10年，发现囊肿外引流术后复发3例，内引流术后再手术6例，1例证实为多发性囊肿，1例为吻合口狭窄，4例为囊肿感染，再次行囊肿空肠吻合术2例，囊肿置管外引流术4例。

3  讨论

PPC多继发于急、慢性胰腺炎和胰腺损伤，本组有胰腺炎和胰腺损伤史者60例，占87%。据报道慢性胰腺炎病程中有30%～40%出现PPC^［1］。PPC形成约需2w时间，而囊壁成熟一般需6w时间。发病4w～6w的PPC约有25％可自行消散，而发病6w后自行消散者仅5％左右，12w以上者则很难自行消散，且将有80％的病人出现继发症^[2]。胡以则等报告囊肿破裂、出血和感染等并发症的发生率近40%，高于囊肿自然消散率^［1］。本组出现并发症21例，占30 %。有作者报道囊肿形成6w内手术者病死率高达60%，而晚期手术病死率仅9%^［1］，因此，动态观察囊肿变化，选择最适宜的手术时机是减少并发症和降低手术死亡率的关键。判断囊壁是否已成熟仅根据临床病史和影像学检查不一定完全可靠，血清陈旧淀粉酶（old amylase）的测定能提供可靠依据。陈旧淀粉酶是胰淀粉酶被潴留在囊腔内一定时间后经去氨基而产生的同功酶，该酶的出现，常提示囊壁已成熟，可行内引流手术。术后若该酶仍持续增高则提示囊肿复发或有残囊存留^[2]。我们认为除非是囊肿形成的早期、囊壁尚未成熟或囊肿较小者，PPC一般均需采取手术治疗。若囊肿较大或增大迅速有破裂危险及不能排除胰腺囊性肿瘤者更应尽早手术。术中应仔细探查，明确是否有多发性囊肿存在，以防遗漏而复发，本组有1例多发性囊肿被遗漏致术后复发。

手术方式应根据囊肿形成时间、病期、囊肿大小、部位、数目、有无并发症以及病人全身情况等因素综合考虑而定。对囊肿形成时间在6w内的急性期病人，囊肿小于6?者，可行药物治疗并动态观察囊肿变化；若囊肿较大也可在B超或CT引导下经皮囊肿穿刺置管引流术，方法简便、安全有效，特别是小儿损伤性PPC效果更佳，即可作为初期治疗，又可经引流管造影了解囊肿的大小和部位，为确定手术方式提供最直接的依据。抽空囊内容物后，再向囊内注入红霉素或无水酒精等药物，可促进囊壁粘连闭合。本组药物治疗9例，囊肿穿刺置管引流加硬化剂或抗生素灌注治疗7例，效果满意。本法适用于病因明确的早期囊肿且迅速增大有破裂之虞或引起消化道梗阻者，尤其适用于老年不能耐受手术者。对慢性期病人，如囊肿较大或出现并发症者宜及时行手术治疗，手术方式有：①外引流术：分为囊肿造袋术和囊肿置管引流术。囊肿造袋术是将囊壁切口缝合于腹壁，使囊内容物直接引流至体外。偶用于囊壁未成熟但有感染、胰腺脓肿及全身情况较差者或小儿损伤性PPC。此术式可造成大量水、电解质、蛋白质和胰液丢失，对局部皮肤有腐蚀作用，且因有经久不愈的瘘管而需再次手术，故目前已少用。囊肿置管引流术仅适用于6w内的早期囊肿及囊肿合并感染、破裂或出血需行急诊手术者，也可丢失大量胰液、水与电解质，易形成胰瘘和腐蚀性皮炎。本组13例外引流术后复发3例，皆因囊液引流不畅，过早拔除引流管所致。我们主张拔管前行多次B超、CT复查或囊腔造影确定囊腔消失后，再试夹管1w，然后逐渐退出引流管，如囊腔经久不闭或伴有胰瘘者可经引流管注入硬化剂或抗生素等促使囊腔粘连闭合。②内引流术：目前被认为是首选的外科治疗方法。适用于囊液淀粉酶含量高者，一般在囊肿形成后6w～12w为宜，可选用与胃、十二指肠、空肠等吻合，要求符合生理、简单可取、引流通畅，且能有效地避免返流。最常用的是囊肿空肠Roux-Y吻合术。手术时应注意囊肿内有无间隔或肿瘤，并常规切取囊壁组织行病理检查，吻合口应置于囊肿的最低位，吻合口口径宜大于5cm。但术后可能出现囊肿复发、出血或感染等。本组术后囊肿复发、出血及吻合口狭窄各1例，感染4例。③囊肿切除术：理论上是最理想和最彻底的治疗方法，特别是对多发性囊肿，无论内、外引流均有复发可能。但仅适用于胰尾部体积较小而被膜完整者。大囊肿因有炎症并与周围组织粘连紧密，且囊壁周围是其邻近的腹内器官，不可能完全切除，故实际应用受到限制。术中不能排除胰腺囊性肿瘤可能者，应常规切取部分囊壁组织作快速冰冻切片检查，以确定病变性质，如为胰腺囊性肿瘤应行囊肿或合并胰腺部分切除术。④胰腺切除术：常用于胰腺有严重病变或不能排除胰腺囊性肿瘤者，可行胰腺体、尾部切除术、胰尾脾联合切除术、胰腺次全切除术或胰头十二指肠切除术。

近年来国内开展B超或CT引导下囊肿穿刺抽液或置管引流的介入治疗，取得了一定的疗效，本组也有7例。此法操作简单，创伤小，并发症少，值得推广应用。但对囊壁较厚、囊腔与主胰管相通、囊肿已侵犯较大血管导致大出血或囊肿已破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎者不宜使用^[4]。杨秀疆等^[5]报道超声内镜下穿刺法引流治疗PPC取得成功。梁中骁等^[6]开展了腹腔镜下手术治疗PPC。国外文献报道内镜下经乳头引流PPC。也有人采用在内镜下行囊肿切开、囊肿胃或十二指肠吻合术，均获得成功。另有人报道用双“J”导管、双猪尾巴导管治疗的经验^[2、3]。但本组尚无这方面的成功经验。

 

参 考 文 献

1 宋其同，施红旗. 胰腺假性囊肿的外科治疗. 华人消化杂志，1998；6（10）：861.

2 秦保明主编. 现代胰腺外科学. 第1版. 开封：河南大学出版社，1995：276－288.

3 王强，秦晔，孙威，等. 77例胰腺假性囊肿的诊治分析.中华肝胆外科杂志，1999，5（6）：417－418.

4 李学军，智发朝. 48例胰腺假性囊肿的治疗分析.胰腺病学，2002，2（4）：233、238.

5 杨秀疆，谢渭芬，刘苏，等. 超声内镜下一步穿刺法引流治疗胰腺假性囊肿. 中华消化内镜杂志，2003，20（1）：27－30.

6 梁中骁,黄顺荣,罗建强. 腹腔镜外科手术治疗胰腺假性囊肿. 中国内镜杂志, 2003,9(8):38-40.