给肝脏扫扫“雷”

【口播】健康道道来，幸福天天在。大家好，欢迎收看我们的节目。现在生活条件好了，可是生存环境却越来严峻了，社会发展了，可环境污染却严重了，一些人的肝脏得了病，甚至查出得了肝肿瘤，说到肝肿瘤，很多人都会有些惊慌失措，有的人一时难以接受这个结果，往往对就诊医院和医师产生怀疑，有的人则十分恐慌，不知该咋办？今天我们请专家与大家谈谈有关肝脏肿瘤的诊治问题。来到现场的专家是温州医学院附属第一医院肝胆外科主任医师施红旗教授。温州医学院附属第一医院肝胆胰外科施红旗

主持人：说到肝脏肿瘤的问题，大家可能都有些了解，但又比较陌生，我们先来了解一下吧。

（VTR：正常的肝脏是一个质地均匀的实质性脏器，是人体消化系统最大的实质性脏器，它主要由肝细胞、胆管、血管和一些结缔组织组成。通俗地说，肝肿瘤就是肝脏里面长出了一个新东西，好比是肝脏里面埋了一个“地雷”。肝细胞、胆管细胞、肝血管和结缔组织都可以长肿瘤。得了肝肿瘤早期大多数病人都没有什么不舒服，有些病人可能会感到肝脏这边有胀痛不适感，除非病人摸到肚子上有肿块，一般不容易被自己发现。即使发现了，可能肿瘤已是很大了，治疗就比较困难了。）

主持人：得了肝脏肿瘤，大家可能都很害怕的，施医生你觉得是不是所有的肝肿瘤都是很可怕的呢？

施红旗：大家从前面的片子中已经知道，肝脏肿瘤就是肝脏里面长出了一个新东西，好比是肝脏里面埋了一个“地雷”。肝肿瘤可以根据它的来源不同而分为不同的类型，但简单的分类方法是把它分成良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，恶性肿瘤又可分为原发性和继发性，后者是由其它部位的恶性肿瘤通过血液而转移到肝脏来的，多数由胃癌、大肠癌转移而来，少数由胰腺癌和胆道癌转移肝脏而来。良性肿瘤较少见，最常见者是肝海绵状血管瘤，其次有肝细胞腺瘤等。恶性肿瘤又分为癌和肉瘤两类，如肝细胞性肝癌，胆管细胞癌，肝脏囊腺癌，肝肉瘤，在儿童还有肝母细胞瘤等。一般来说，肝脏良性肿瘤并不可怕，完全可以治好。只有恶性肿瘤才是可怕的肿瘤。

主持人：肝脏恶性肿瘤究竟是一个什么样的疾病呢？

施红旗：肝脏恶性肿瘤是肝脏最常见的肿瘤，而肝细胞性肝癌又是最最常见的恶性肿瘤，占90%以上。肝细胞性肝癌就是我们平时说的肝癌。肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，由于早期没什么不舒服的感觉，不容易早期发现，等到有不舒服的感觉时，往往又是肝癌的晚期，所以肝癌的死亡率很高，曾经被称为“癌中之王”。但是只要病人和医生高度重视，肝癌还是可以早期被发现的。如果能够开展积极的综合治疗，肝癌的五年生存率还是比较高的。

主持人：那得肝癌的病人多不多呢？

施红旗：得肝癌的病人确实很多。全世界每年得肝癌的病人超过60万人，其中中国占55%，大概每年有33万人得肝癌，中国是肝癌大国。我国肝癌病人每年以1.1%的速度增长，是我国发病率占第三位的恶性肿瘤，仅次于肺癌和胃癌。全世界每年大概有30万人死于肝癌，其中中国占53%，大约每年有15~16万人死于肝癌。这个数字是相当惊人的。我们温州属于东南沿海地区，也是肝癌高发地区之一，所以大家都要提高警惕！

主持人：那肝脏为什么会长癌呢？应该怎样预防呢？

施红旗：肝脏长癌的确切原因还不十分清楚。目前认为与以下因素有关：病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及饮水污染。

（1）已知的肝炎病毒至少有A，B，C，D，E等类型。病毒性肝炎与肝癌关系密切的主要为乙型与丙型肝炎即HBV与HCV。肝癌病人中约有90%以上有慢性乙肝史。乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。

（2）肝癌病人中合并有肝硬化者在80%以上，肝炎引起肝硬化，再引起肝癌。肝炎-肝硬化-肝癌三部曲。

（3）黄曲霉素有强烈的致癌作用，存在于霉变的玉米，花生等食品中，食用被黄曲霉毒素污染严重的食品，肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。

（4）饮用水被多氯联苯、氯仿等污染，可引起肝癌。此外，寄生虫病如华支睾吸虫感染或肝内胆管结石可刺激胆管上皮增生，导致原发性胆管癌。

我国提出“改水、防霉、防肝炎”的肝癌一级预防方针，仍然有用。而在世界范围内，预防肝癌的主要措施为打乙型肝炎预防针。

主持人：那些人应警惕肝癌呢？

施红旗：前面我们已经了解了肝癌的病因，因此，凡是患有乙肝或丙肝的病人，或肝硬化病人，或经常食用霉变食品者，或饮用污染水源的病人，或者曾经有华支睾吸虫感染或肝内胆管结石长期发作者，均应做定期的相关检查。

但是，前面讲的这些人群也不是一定会得肝癌，因此有前面这些情况的人还是应该放宽心，不必要天天为可能会得肝癌而愁眉苦脸，我在临床医疗过程中曾经碰到不少人得了肝炎或肝硬化而整天担心自己会得肝癌，有些人会因此而吃不下饭或睡不着觉，又得了忧郁症，结果对病情有害无益。

主持人：那肝癌病人会有什么不舒服的感觉或有哪些异常发现呢？

施红旗：肝癌起病隐匿，亚临床期无症状，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B超检查偶然发现。一旦出现症状，大多已进入中晚期。

肝癌的症状：肝痛，乏力，纳差，消瘦等。

发热：肿瘤热，与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染或黄疸。

转移灶症状：如转移至肺可引起咳嗽，咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸水；癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛；癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折；转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等；颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压可导致脑疝而突然死亡。

伴癌综合征：⑴自发性低血糖症。⑵红细胞增多症。⑶其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

主持人：那怀疑得了肝癌应该找谁看呢？

施红旗：温州是肝癌高发地区，但有很多人还比较缺乏就医常识，甚至还有怀疑自己得了肝癌而不知道应该找谁看病的现象，因为现在一些大医院都有较细的分科，有些肝癌病人不知道究竟应该先去看内科医生或者是先去看肿瘤科医生还是应该先去看外科医生，其实得了肝癌就应该先去找肝胆外科医生看，因为肝胆外科医生是看肝癌的专科医生，就好像是给肝脏扫“地雷”或挖“地雷”的工兵。肝胆外科医生首先会对病人进行一些必要的检查，然后会根据病人的病情再决定是否进行手术治疗或者是其它方法治疗。

主持人：施医生，那你在门诊看病的时候有没有碰到过这种看病找错门的病人呢？

施红旗：有的。我曾经碰到过有的肝癌病人往往是先去看内科医生，或者先去看肿瘤科医生，然后再由内科医生或肿瘤科医生转到肝胆外科来看的。甚至也碰到过有的病人本来找对了肝胆外科看，但当我们诊断出病人患了肝癌后，有的病人就问是否要再到肿瘤科或内科去看一下？可见温州现在还有一些肝癌病人不知道究竟自己该到哪个科室去看病。我们希望通过本节目能够让病人就医时先了解一些就诊常识，首先了解一下要挂号到哪一科？以免延误病情，少走弯路。

主持人：那医生是根据什么来判断病人是不是得了肝癌的呢？

施红旗：医生在判断病人是不是得了肝癌的时候，最重要的在于提高警惕。凡中年以上，特别是有肝病史（乙肝、丙肝或肝硬化等病史），如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，都应及时作详细检查。目前最常用和最简便的方法是血清甲胎蛋白(AFP)检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90％以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌。

主持人：检查肝癌除了前面讲的甲胎蛋白(AFP)检测和B超检查外，一般还有哪些措施？

施红旗：前面讲的甲胎蛋白(AFP)检测和B超检查是诊断肝癌最常用和最简便的方法。当然还有很多其它检查方法。如：CT，MRI，PET-CT，DSA，肝穿刺活检等。

主持人：上面我们谈了肝癌是常见的恶性肿瘤之一，得了肝癌一般要做哪些检查措施等等情况。但这么多的检查方法该如何选择呢？接下来我们在短片中认识的张先生就是很有代表性的。

（VTR：张先生十年前查出乙肝时比较紧张，因为不了解这个病，就开始看这方面的书，知道乙肝和甲肝不一样，病情缓慢，较难治好，后来也吃了许多药物，但久久未能治愈乙肝，时间一长肝脏的病变也没有什么进展，就慢慢把乙肝这事放在了脑后，还在外面经常喝酒，最近感到右上腹部发胀，有时感觉有点疼痛，在爱人的催促下去一家医院做了B超检查，发现有肝硬化，而且肝脏还长了一个东西，医生又给他检查血清甲胎蛋白（AFP），结果正常。接着医生又给他做CT检查，报告为“肝脏占位性病变，肝癌可能，建议增强”。这下张先生弄不明白了，怎么查来查去还得不出肯定的结论呢？）

主持人：施医生你怎么看待张先生的这件事情的？

施红旗：短片中的张先生十年前就查出有乙肝病史，最近B超检查发现有肝硬化，而且肝脏里面长了个东西，CT检查也发现“肝脏占位性病变，肝癌可能，建议增强”。虽然血清AFP结果正常，但临床医生首先考虑他患肝癌的可能性大，假如再做增强CT检查，也就是打造影剂后再做CT检查，发现肝脏里面长的东西造影剂进去快、出来也快，即“快进快出”的影像学表现，那就更要考虑他患肝癌了。

主持人：据说肝癌病人血清AFP检查是升高的，那为什么张先生的AFP正常，而你却认为他患肝癌的可能性很大呢？

施红旗：一般来说，胆管细胞癌病人和继发性肝癌病人的AFP是不高的，而原发性肝细胞性肝癌病人的血清AFP是可以升高的，但仍有25%~30%的肝细胞性肝癌病人的AFP是正常的。但还要注意的是，例如妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤等也可有AFP升高。所以AFP升高只是有助于肝癌的诊断，而AFP正常并不能排除肝癌。张先生有乙肝病史，又有肝硬化，而且CT等影像学发现肝脏有占位性病变，所以首先要考虑他患有肝癌的可能。

主持人：施医生，你讲到短片中的张先生患肝癌的可能性很大，那为什么不说他肯定得了肝癌呢？是不是你在安慰病人？

施红旗：那倒不是。医生根据病史、临床表现和一些辅助检查结果，可以对疾病做出初步诊断。但这些都不是诊断肝癌的金标准，诊断肝癌的金标准是病理学检查（即通常说的切片检查）。张先生有乙肝、肝硬化和肝脏肿块，首先考虑肝癌，如果AFP升高，那肝癌的可能性就更大。但真正要100%的肯定为肝癌，还需要做病理切片检查。

主持人：那是不是每个可疑肝癌病人都需要常规做病理切片检查呢？

施红旗：这个问题是困惑许多肝癌病人的难题。我在门诊看病的时候，曾经碰到过有的病人B超和CT检查都诊断为肝癌可能，但AFP正常，所以病人就不愿接受外科手术治疗，害怕被医生开错了刀。有的病人听说B超和CT等检查不能100%地肯定为肝癌，而只有切片才能100%肯定是不是肝癌，所以开刀前非要让医生先给他做病理切片检查做出100%的肯定诊断不可。其实这是病人的认识误区。因为病理切片检查虽然是诊断肝癌的金标准，但也有它的不足之处：如果穿刺取材时没取到癌组织，就会出现假阴性结果。换句话说，切片看到癌细胞可以肯定诊断，但万一切片看不到癌细胞，也不能排除癌症，因为可能有穿刺取材的误差。况且，穿刺活检还可能会引起癌细胞的扩散和穿刺针道的种植转移，甚至引起医源性胆道出血（血胆症）。所以临床上大多数肝癌病人术前都不必常规做切片检查的。

主持人：肝癌按其大小是如何分类的？

施红旗：肝癌按肿瘤大小的分类法，传统分类：小肝癌（直径＜5?），大肝癌（直径＞5?）现在分类：微小肝癌（直径≤2?），小肝癌（直径＞2?，≤5?），大肝癌（直径＞5?，≤10?）巨大肝癌（直径＞10?）。

主持人：接下来我们再来看前面提到的那位张先生，张先生知道自己得了肝癌后，开始很紧张，不知道该咋办，后来连续到一家医院的好几个科室去看病，结果肿瘤科的医生叫他吃中药治疗、放疗科医生叫他照X光治疗，介入科医生请他做介入治疗，但肝胆外科医生动员他及早做手术，弄得张先生头昏脑胀，不知该听谁的。那肝癌病人到底应该首选什么治疗方法呢？

施红旗：早期发现、早期诊断、早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。毫无疑问，早期肝癌应尽量首选手术切除治疗。

肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小五年生存率越高。手术适应证为：①估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好者；④心肝肾功能耐受者。

姑息性外科治疗：适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区或合并严重肝硬化而无法切除者。方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、射频、冷冻、激光治疗、微波治疗、术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有的可使肿瘤缩小、血清AFP下降为二期切除提供机会。

综合治疗：对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗，包括：放射治疗、导向治疗（应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等“弹头”）、免疫治疗（胸腺肽、白介素等）、中药治疗、口服多吉美等。

总之，早期肝癌应尽早手术切除，不能切除者或肝功能欠佳不宜手术者首选肝动脉栓塞化疗、无水酒精瘤内注射，小肝癌有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝动脉栓塞化疗为主的多模式治疗。晚期肝癌以中草药为主的中西医（多吉美）综合治疗可望改善症状延长生存期。

主持人：肝癌切除后还会复发吗？

施红旗：肝癌切除后还会有一定的复发率。近年来的研究表明，复发性肝癌主要有两种来源：一种是癌细胞残留。这是由于肝癌(特别是瘤体较大的肝癌)容易出现癌周肝组织侵犯和血管癌栓形成。因此，即使将肝癌瘤体完整切除，对已经进入小血管的癌细胞以及远离瘤体的微小癌灶，也难以发现和切除。这些癌细胞残留下来后可以继续生长，造成肝癌术后复发。约占复发性肝癌的80%～90%，绝大多数发生在术后1～3年。另一种实际上是又长一个新的肿瘤，其发生机理与首次原发性肝癌相同，这类复发约占复发性肝癌的10%～20%，通常在术后5年以上发生，但也有术后早期就发生的。

为了减少肝癌复发，可采取以下措施：①尽量扩大肿瘤切除范围。②手术操作轻柔，避免挤压瘤体。③在术前、术中或术后可预防性地应用一些抗癌药。④加强术后综合治疗，提高机体的免疫力。但由于肝癌自身的特点，目前还难以完全避免此类复发。

主持人：肝癌病人手术切除后是不是还要经常去看医生呢？

施红旗：肝癌病人手术切除后肯定需要经常去医院复查的。由于肝癌根治切除仍有相当高的复发率，因此病人应经常到医院复查，检查项目一般包括：血常规、肝功能，血清甲胎蛋白、肝脏B超或CT等。术后早期最好能每3个月复查一次。如果能早期发现复发病灶，再次手术切除仍然是有效的治疗方法。再次手术后五年生存率仍可达38.7%。

主持人：为什么有的肝癌很大术后不复发，而有的肝癌很小却术后没多长时间就复发了呢？

施红旗：这主要与肝癌的生物学行为有关。一般生物学行为好的肝癌，虽然肿瘤很大，但手术效果很好，而有的肝癌虽然不大，但其生物学行为差，或者是多中心发生的，好比是肝脏这片“土壤”里同时撒下一批种子，有的种子先发芽，有些种子后发芽，所以有的小肝癌术后不久就又复发了。

主持人：肝癌病人手术后究竟能生存几年，术前能不能预测呢？

施红旗：有的统计资料表明，小肝癌手术切除后5年生存率达60％～70％左右。不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率可达60％左右。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2％。但5年内仍有60％～70％病人出现转移复发。但是具体到一个病人来说，手术后究竟能生存几年，术前是不能预测的。

主持人：肝癌的疗效判断标准有哪些？

施红旗：肝癌的疗效评价标准有以下三种。

1．按实体瘤的疗效评价标准（RECIST )以肿瘤的最大径的变化作为衡量疗效的标准。

(1)完全缓解（CR）：全部病灶消失，维持4周以上。

(2)部分缓解（PR）：病灶缩小30%，维持4周以上。

(3)稳定（SD）：非PR/PD。

(4)进展（PD）：肿瘤最大径增加20%，病灶增加前非CR/PR/SD。

2．以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术属根治的依据。

3．以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果，所以是最有价值的疗效标准。

观众提问：

赵女士问：丈夫今年57岁，近来感觉有些乏力，胃口不太好，经常有肚子疼，大便次数增多，有时大便中还有血，我担心他会得毛病，叫他去医院检查一下，结果做胃镜检查未发现异常，B超检查发现肝脏里面长了两个东西，检查血清AFP正常，请问他是不是得了肝癌？接下来应该怎么处理？

施红旗：应检查CEA和结肠镜，排除结肠癌肝转移的可能。

李先生问：肝癌手术后已经2年，最近复查几次血清AFP连续升高，怀疑肝癌复发，但是肝脏B超和CT都没有发现病灶，还要做什么样的检查？

施红旗：除了动态检查肝脏以外，还应该检查其它部位有没有肿物长出来，我曾经碰到1例肝癌病人术后出现结肠转移，AFP连续升高，腹部CT提示升结肠肿物，再次做结肠转移癌切除术后，AFP降至正常水平，术后病理切片报告为：升结肠转移性肝癌。