气胆症的诊断与治疗

胆道积气临床较为常见，通常是由于肠胆逆流和胆道感染引起的。由于胆道积气病人往往有右上腹胀痛、恶心、呕吐，甚至有发热和黄疸等临床表现，因此，我们将其命名为胆道积气综合征（简称气胆症）。许多作者对气胆症的影像学诊断问题进行了报道^[1~4]，但对其外科临床问题迄今尚少有报道。为此，本文就气胆症的原因、临床表现及其诊治问题进行初步探讨，以期引起临床医师对本症的关注。温州医学院附属第一医院肝胆胰外科施红旗

1  临床资料

1.1一般资料  我院外科于1990 ～1998年收治气胆症患者27例，其中男9例，女18例；年龄32岁~79岁，平均54.8岁。既往有胆道手术史者24例（3例有 2次胆道手术史），均已行胆囊切除术，同时已行胆总管切开取石、T管引流术11例，胆总管十二指肠吻合术7例，Oddi括约肌成形术2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术4例。首次手术后至本次发病时间最短为10d，最长为30年，一般在30d ~    1年之间。

1.2临床表现 本组27例均有右上腹疼痛，伴有右上腹胀12例，恶心11例，呕吐5例，畏寒7例，发热11例，黄疸6例，咳胆汁样脓痰1例。右上腹压痛7例，肝区叩击痛6例。实验室检查：血白细胞升高12例（ 10.2x10 ⁹/L～23.2x10⁹/L)，血清总胆红素升高6例（40 .0μmol/L～87.2μmol/L），血清丙氨酸转氨酶升高7例（666.8nmol.s-1/L~3000.6nmol．s -1/L)。

1.3影像学检查 本组27例中行B超检查22例，CT检查8例，均显示肝胆管积气，2例伴有胆囊积气，14例合并肝内外胆管结石（其中伴有胆管炎11例，肝脓肿6 例，胆管支气管瘘1例）；胃肠钡餐造影检查3例，显示有钡剂自胆总管十二指肠吻合口逆流入胆总管内。

1.4治疗和随访 本组非手术治疗20例，主要措施是调整饮食和体位，伴有胆道感染者予抗生素治疗。手术治疗7例，其中行胆总管切开取石、  T管引流术6例（同时行胆囊切除术3例，肝脓肿引流术 3例），行胆总管切开取石、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术1例。术中发现2例有胆囊十二指肠瘘，同时行十二指肠瘘口修补术。非手术治疗患者症状缓解后出院，手术治疗患者均痊愈出院。

本组获得随访9例，随访时间2~5年，均为非手术治疗患者。发现右上腹胀痛发作与进食有密切关系，一般在进食后0.5~2h左右症状较明显，此后症状渐趋缓解，但常有反复发作。患者右上腹胀痛发作时B超检查均发现有肝胆管积气，而在症状缓解时复查B超显示胆管积气明显减少或消失。

2  讨论

2.1胆道积气的原因  常情况下，胆道内无气体，少数患者在胆道术后早期可有胆道积气现象。引起胆道积气的原因众多，主要有肠胆逆流和胆道感染：(1)肠胆逆流：Oddi括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术甚至胆总管空肠Roux-en-Y吻合术等胆肠内引流术后容易发生肠胆逆流，产生胆道积气。也可发生于经内镜  Oddi括约肌切开术后患者。本组 27例中 24例有胆道手术史，其中胆肠吻合术 11例，Oddi 括约肌成形术2例。胆囊结石或胆总管结石压迫胃肠道而形成胆肠内瘘，或因慢性消化性溃疡穿透至胆管或胆囊而形成内瘘后，胃肠道气体可经内瘘口逆流至胆囊或胆管内。本组  2例有胆囊十二指肠瘘。此外，胆总管下端结石或炎症、壶腹部肿瘤等可引起  Oddi括约肌松弛、僵硬或关闭不全，也可导致肠内气体逆流至胆管。(2)胆道感染：胆管炎或肝脓肿患者可因产气杆菌感染而产生气体，从而引起胆道积气。本组合并肝内外胆管结石的 14例中伴有胆管炎 11例、肝脓肿 6例。此外，胆道蛔虫症、肠梗阻[5]等也可引起胆道积气，本组有  1 例为胆管支气管瘘引起胆道积气，均较罕见。

2.2临床表现及诊断  气胆症是胆道术后引起右上腹胀痛的一个常见原因。患者大多有饱胀不适、右上腹痛、恶心及呕吐。当合并胆管结石、胆管炎或肝脓肿时可伴有畏寒、发热、黄疸。由肠胆逆流所致的胆道积气患者，其症状发作往往与进食密切相关，大部分患者于进食后0.5~2h出现右上腹胀痛不适，一般随着时间的推移症状可自行缓解。因进食后腹痛反复发作，使患者惧怕进食，久之可出现营养不良现象。上述症状的发生可能与进食后胃肠道气体、消化液和食糜逆流至胆管内，使胆管内压力增高，刺激胆管壁神经丛，从而引起植物神经反射有关。由胆道感染所致的胆道积气患者尚可伴有胆石病、胆管炎、胆道蛔虫症或肝脓肿等原发病症的表现。胆管支气管瘘患者可有咳胆汁样脓痰等症状。单纯气胆症的体征较轻，伴有胆道感染者可有右上腹压痛、反跳痛或肝区叩击痛等。

单纯气胆症患者实验室检查一般无异常，合并胆道感染者可有血白细胞升高及肝功能异常，但无直接诊断价值。X线腹部平片虽可发现胆道内存有的大量气体，但对二、三级肝胆管内气体显示较困难，而且对引起胆道积气的病因常无法提供进一步的诊断意见[1,2]。有肠胆逆流的患者胃肠钡餐造影可见钡剂逆流入充气胆管内，本组发现3例。一般认为  B超显示胆道积气有困难[2,3]，但本组27例中有22例  B超检查均发现胆道积气，而且   9例获随访患者多次B超检查发现胆道积气的严重程度与临床症状的轻重密切相关，症状缓解后复查  B超发现胆道积气明显减少或消失。因此，我们认为  B超检查具有简便、价廉、快速和无创等优点，应作为诊断胆道积气的首选方法。主要  B超征象为强回声光带，其后方声影稀疏，呈彗星尾征[4]。CT对诊断胆道积气有其特殊价值[1~4]。主要CT征象为较粗的肝胆管积气形同“枯枝”，细小肝胆管积气可见散布于肝脏外围的小气泡影，如两者同时存在，则构成“枯枝挂果”的影像[1]，有的可合并胆总管和胆囊积气。此外，CT还可以进一步明确引起胆道积气的病因。但本组CT检查仅  8例。总之，胆道积气可作为肠胆逆流和胆道感染的影像学辅助诊断依据之一，应当引起临床医师的重视。

2.3气胆症的防治  气胆症是由肠胆逆流和胆道感染引起的一组临床症候群，因此，防止肠胆逆流和控制胆道感染是治疗本症的关键。肠胆逆流重在预防。胆道手术时如发现  Oddi括约肌功能健全应尽量予以保留，采用胆总管  T管引流术，避免行胆肠吻合术；若Oddi括约肌功能丧失而需行胆肠吻合术，宜选用较少发生逆流的胆管空肠  Roux-en-Y吻合术或间置空肠胆管十二指肠吻合术，尽量避免易发生逆流的胆管十二指肠吻合术。胆管空肠Roux-en-Y吻合术应适当延长桥袢的长度，并可采用抗逆流装置。对胆道术后发生的肠胆逆流患者，轻症可通过调整饮食，少吃易产生气体的食物，进食后采取坐位或站位等措施控制症状。伴有胆道感染者应加强抗生素治疗。单纯气胆症的症状较轻，经上述处理后大多可缓解，且随时间的推移症状有逐渐缓解的可能，故再次手术宜慎重，仅在症状重，且经久不愈或伴有需要外科手术处理的原发病灶时，才考虑行再次手术治疗。对曾行胆管十二指肠吻合术者，如胆总管下端通畅、Oddi括约肌功能健全，可拆除原胆肠吻合口，恢复正常胆流通道，否则可考虑改行胆管空肠Roux-en-Y吻合术或行胃改道术，以消除肠胆逆流。对胆肠内瘘患者在去除原发病灶的同时，应行瘘口修补术。本组非手术治疗 20例，手术治疗7例。后者均为合并肝内外胆管结石、胆管炎和肝脓肿患者，其中2例合并胆囊十二指肠瘘。

参考文献

1陈代明，陈建忠.胆道积气的CT诊断价值．肝胆外科杂志，1998，6(1)：42.

2许有生，陈培友，顾松根，等. 胆道积气的影像学诊断（附36例分析）.临床医学影像杂志，1995，6(3)：137.

3徐宝生，刘增品. 胆道积气的影像学诊断.河北医药，1998，20(2)：116.

4董其龙，王少臣，文萍. CT、B超诊断胆系积气的价值. 现代诊断与治疗，1995，6(2):116.

5Bautista JL,Budhraja MD,Barcia TD,et al. Pneumobilia associated with  small-bowel obstruction. JAMA,1988,260(13):1930.