胰瘘的病因与防治

　　胰瘘(pancreaticfistula)是胰腺疾病及其外科手术后，胰管经异常通道与体内器官或与外界相通，胰液由非生理途径外流的病理现象，前者称为胰内瘘，后者称为胰外瘘。胰外瘘是胰腺外科的严重并发症。Howardl998年在Surgery杂志上给术后胰瘘下的定义是：①术后引流出或腹部伤口渗出的液体;②时间持续5天以上;②每天大于10毫升;④液体中淀粉酶、脂肪酶含量是血浆的3倍以上。根据每日胰液的引流量可将胰外瘘分为3类：①低流量胰瘘，胰液引流量<200ml/d;②中流量胰瘘，胰液引流量为200～500m1/d;②高流量胰瘘，胰液引流量>500m1/d。也有作者将胰瘘分为部分胰瘘(partialfistulas)和完全胰瘘(completefistulas)，其区别点在于是否有胰液排入肠道。据报道约有75％的胰瘘在1年内闭合，余25％的胰瘘闭合的时间超过1年。温州医学院附属第一医院肝胆胰外科施红旗

　　随着急性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘也是胰头十二指肠切除术后较常见的并发症，是胰腺手术后最常见的死亡原因之一，其发生率约为10％～18％，少数报道高达40％。病死率可达7％～30％。近年来发生率逐步下降。胰液漏入腹腔后，胰蛋白酶和胰脂肪酶浸蚀周围组织和脏器，可引起难以控制的腹腔感染，如胰液腐蚀腹腔内大血管，则可引起失血性休克，其病死率可高达50％。而且，胰漏常是导致其它并发症的重要原因之一。因此，对胰漏的防治一直备受关注。

　　一、病因

　　1、胰腺外伤

　　胰腺外伤是胰瘘的常见原因，其发生率约为14.4～37.2％。①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘;②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘;③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。

　　1、重症急性胰腺炎

　　坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在重症急性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15％。

　　1、胰腺手术

　　各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。常见手术：

　　(1)重症急性胰腺炎经腹腔引流术后。

　　(2)胰腺良性肿瘤行肿瘤摘除术或胰体、尾切除术后;胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。胰腺恶性肿瘤行胰十二指肠切除术后，约有10～25％发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰头十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰头十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高;胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高;胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰腺活检术或胰管切开取石术后也可发生胰漏。除了手术方式和手术技巧外，发生胰瘘的危险因素有：①年龄>65岁;②胰管口径小;③未能置入胰管内支架;④胰腺实质松软或正常;⑤术中失血过多;⑥术前黄疸深、持续时间长;⑦营养状况及肝功能差、肌酐清除率下降;⑧手术时间过长;⑨恶性疾病术后发生胰瘘的机率较良性者高。

　　(3)胰腺囊肿或胰腺脓肿外引流术后，或假性囊肿内引流术后继发吻合口瘘。

　　(4)累及胰腺的穿透性溃疡切除术后;脾切除损伤胰腺;脾肾静脉或脾腔静脉分流术损伤胰尾;胰腺其他邻近器官的手术误伤胰腺。

　　(5)十二指肠乳头括约肌成形术或EST损伤胰管。

　　二、诊断与鉴别

　　胰瘘的诊断需根据病史、临床表现和辅助检查。①病史：有急性胰腺炎病史、胰腺或胰周器官的手术史，以及腹部或胰腺外伤史。②临床表现：腹腔引流管是观察腹腔内病情变化的窗口，是诊断胰漏和腹腔感染的重要手段。瘘的存在及腹腔引流管胰液的流出是诊断胰瘘的主要依据。胰肠吻合口附近的引流量较大、液体无粘性、色泽浅淡且持续1周以上，则应疑有胰瘘。必要时可对引流出的液体进行有关的化验检查。胰瘘如有继发症，则可出现相应临床表现。③引流液淀粉酶检查：胰瘘病人引流液淀粉酶含量明显升高，一般均在1000SU/L以上(有时可达10000U/L)则可确诊。仅少数病人需作造影证实。④瘘管造影检查：用76％泛影葡胺注入瘘管后作X线摄片，可见胰管和瘘管相通，并可了解瘘管的部位、形状、方向和范围等。如有内瘘存在，还可了解造影剂流入相应器官的情况，为手术方式的选择提供依据。胰瘘需与其他瘘鉴别：①)胃肠道瘘：引流液为胃液或肠液，经X线瘘管或消化道造影、口服美兰或活性碳粉可以证实。②胆瘘：引流液为胆液，造影剂检查可见胆道显影。③乳糜瘘：引流液为乳糜，乳糜试验阳性。④肾瘘或膀胱瘘：用76％泛影葡胺经瘘口注入摄片，可见泌尿系统显影。

　　三、治疗

　　胰瘘一经证实，应予积极处理。关键是需采取有效的引流措施。只有充分引流，才不会导致病情恶化。在有效的营养支持及抗感染措施下，胰瘘大多能在2～4周得到控制，逐渐自愈。但如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。早期胰瘘治疗宜采取以引流胰液为主的综合治疗。经引流后，长期不能自愈者则采取手术治疗。

　　1、支持疗法

　　对早期胰瘘病人，应加强支持疗法，维持水、电解质和酸碱平衡，禁食者应补给充分的热量，并给足量蛋白质，以维持正氮平衡，为胰瘘的自行愈合创造条件。通常认为禁食可明显减少胰液分泌，也有认为饮食对胰腺分泌的影响不大。况且胰瘘的治疗是一个较长期的过程，如果没有完善的肠道外营养等措施，长期禁食也不切实可行。对少数高流量胰瘘病人，胰液引流量每日超过1000ml者，予以短暂禁食，加强肠内和肠外营养支持，可减少胰液分泌，收到暂时的效果。此外，合理使用抗生素控制感染，防止出血等都是非常重要的辅助治疗措施。

　　2、减少胰液分泌

　　这是促使胰瘘愈合的主要措施之?。常用的抑制胰腺外分泌功能的方法有：①禁食或低蛋白饮食：可减少胰液的分泌，完全胃肠外营养更能有效地减少胰液的分泌量;②药物疗法：乙酰胆硷能阻滞剂(阿托品、普鲁苯辛)、碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)、甲氰米胍、5-Fu静脉点滴及胰高糖素、生长抑素或善宁等，均可减少胰液的分泌量。TPN合用生长抑素释放激素则效果更为明显;抑肽酶静脉滴注，可抑制胰酶的活性，减轻胰酶对组织的破坏作用，并可减少继发症的发生。国内外资料显示采用肠外营养+生长抑素+生长激素将利于胰瘘的愈合。应用生长激素的目的是尽早改善全身营养状态，加快瘘或伤口的愈合，但疗程不宜过长。③放射疗法：以上方法治疗无效者，可用大剂量放射线照射胰腺，使胰组织受到放射性损伤从而抑制胰腺的外分泌功能，而对其内分泌功能则无明显影响。这种损伤是可逆的。一般在停止照射后数周即可逐渐恢复。有报道此法用于治疗胰腺恶性肿瘤术后并发胰瘘病人，收到良好效果。可用4MV直线加速器4.0Gy(400rad)/d照射胰腺，连续5d或或60Co1.5Gy(150rad)/d连续7d照射胰腺，可有效地促使胰瘘闭合。

　　3、充分引流

　　充分引流和保持引流通畅是治疗胰瘘的最重要原则，也是防止并发症的重要手段。引流胰液是防止胰液对邻近组织的腐蚀、阻止病情的发展、减少腹腔内感染和出血等严重并发症的重要措施。通常采用双套管或多孔硅胶软管持续负压吸引，引流过程中应及时排除堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流管通畅。引流不畅的常见原因为引流管位置不当和坏死组织堵塞。应保持引流管于恰当的位置，及时排除引流管内的堵塞物，可在负压吸引同时用生理盐水滴注或冲洗，以排出坏死组织。如仍不奏效，应更换引流管。通过积极有效的持续引流，大多数胰瘘可望自行愈合。在引流量明显减少后应逐渐向外退管，每次约退出1～2cm。直至将引流管全部拔除。但如感染未予控制、在第1次退管后，脓液可侵蚀附近胰腺，使之产生局限性化脓性胰腺炎，病情于12～24小时即可加重，应于密切注意。Zinner认为，高流量胰瘘与低流量胰瘘自行愈合率差别不大，但愈合的时间则后者较前者为短。

　　4、胰瘘管道堵塞法

　　对腹腔感染已控制和局限，胰瘘管道已形成且胰管开口端通畅者、可用医用粘合剂封堵胰瘘管道，使管道闭合，效果良好。方法为先将直径为2～4mm硅塑料管插入胰瘘管道，用抗菌药液冲洗净管道，然后自导管内注入3～6m1高分子粘合剂(如氯丁二烯乳化液)直接注射在瘘管内，封堵瘘管。再注入12.5％醋酸0.5～1.5ml，拔除导管，胰瘘即被聚合物封闭。此外，当清洁胰瘘管道后，自导管注入TH胶5m1左右，也可得到同样封堵胰瘘管道的效果。堵塞管道后，应采用阿托品、5-Fu、善宁等药物暂时抑制胰液分泌、以加强堵塞的效果。在操作时应注意避免将粘堵剂堵塞胰管。

　　5、手术治疗

　　虽然大多数胰瘘经非手术治疗后可自愈，但尚有约10％胰瘘需要手术治疗。对手术治疗的时机有不同的看法。有人认为高流量胰瘘持续引流60d以上就可以考虑手术;有人认为非手术治疗60d以上且病情无好转者，应手术治疗;也有人认为应观察0.5～1年，如仍无愈合倾向者，应采取手术治疗。有人认为，胰瘘的手术时机宜在6～9个月为好，此时，腹腔粘连大多已吸收，胰瘘管壁已有?定厚度和强度，便于术中分离和吻合。总之，对非手术治疗期限尚无统一意见，但不宜无限期等待。因为非手术治疗亦有一定的缺点：①丢失大量胰液;②周围皮肤易腐蚀、糜烂;③有发生出血、感染等严重并发症的危险;④确实有少数胰瘘(如伴有近端胰管狭窄等)经非手术治疗不能奏效。因此，一般认为胰瘘经积极非手术治疗3个月而仍未愈合者，应考虑手术。

　　手术前作瘘管造影或ERCP，了解主胰管与瘘管的关系，以决定手术方式。一般先沿瘘管壁切除瘘管，直至胰腺管开口处。然后根据瘘管的部位和胰管的关系决定下一步手术步骤。①胰瘘管道切除术：对于瘘管细小、胰管开口端无狭窄或无阻塞者，可采用此法。游离全部瘘管，靠近胰腺处切断、结扎或缝扎，并用大网膜缝盖之。②胰瘘管道合并远侧胰段切除术：适用于瘘管开口端无狭窄或无梗阻的胰体、尾部较大的瘘管，瘘管周围粘连较重、完整分离瘘管有困难者。游离有关的胰腺体、尾部，横断后，先结扎胰管，再褥式缝合胰腺断面。③胰瘘管空肠Roux-Y式吻合术：适用于瘘管较粗大的中流量或高流量胰瘘病人。先在瘘管内插入软质导管标记物，可选择避开瘘管口的上腹部纵形切口。进腹后将瘘管游离3～5cm，于近腹壁处切断，备用。也可于腹壁瘘管口周围作梭形切口，游离瘘管至离胰腺5～10cm处切断备用。在距屈氏韧带15～20cm处将空肠切断，远侧段断端封闭，于结肠后行瘘管空肠端侧吻合;亦可不封闭空肠断端，而行瘘管空端端吻合，并在距吻合口40cm处行空肠近断端与远侧段的端侧吻合术。此术式适用于胰腺任何部位的胰瘘和胰管开口段狭窄或阻塞的病人。④胰瘘管空肠植入术：游离瘘管后，将空肠在距Treitz韧带30～40cm处于结肠前提至瘘管处，切开空肠，植入瘘管、缝合周围组织。最后在空肠的近侧和远侧襻间作侧侧吻合。此术式与胰瘘管Roux-Y式吻合相比，较易发生返流与逆行感染。⑤瘘管胃植入术：适用于瘘管靠近胃壁，瘘管直径较小者。游离瘘管后，切开胃壁、将瘘管植入胃腔。然后缝合周围组织。本法的缺点也是易发生返流，发生逆行感染或瘘管堵塞。⑥Coffrey氏手术：完整游离瘘管及其周围组织，使与消化道吻合，但分离出来的瘘管壁常不够坚固和完整，与消化道吻合不易成功，且术后吻合口疤痕收缩又可致胰瘘复发。瘘管与周围脏器粘连致密，切除难度较大，又易损伤周围脏器。部分病人可复发胰瘘。因此手术治疗要格外慎重。⑦胰十二指肠切除术：适用于同时胰管有多处狭窄或慢性胰腺炎者，可获良效。⑧其他手术：Oddi括约肌成形术：适用于胰管开口处或Oddi括约肌狭窄的胰瘘病人。对合并有内瘘者，可行相应的手术治疗。如胰管开口处通畅，可作胰瘘切除或结扎、肠瘘修补术或病变肠管切除术。

　　四、预防

　　胰瘘发生后，除部分病人能在一定时期内自行愈合外，多数病期较长，有的处理比较困难，且有一定的病死率，。因此，预防胰瘘的发生尤显重要。为预防胰腺手术后胰漏的发生，首先要熟练掌握胰腺的局部解剖关系，手术操作要层次准确、轻柔细致。当术中需确定胰腺肿块性质时，可行细针穿刺细胞学检查，胰头部的肿块可经十二指肠穿刺活检，尽量避免直接切除胰腺肿块行快速病理检查，以免发生胰漏或难以控制的出血。在处理胰腺外伤时，应正确判断胰腺损伤的范围，彻底切除无生机的组织，不能缝合的不必勉强缝合。见到胰管破口应予结扎。必要时经十二指肠内注入稀盐酸，可刺激胰液分泌，找到破口，予以妥善缝扎。处理胰腺创面或残留胰腺时，组织缝扎不宜过紧过密，以免缝合远端的组织发生坏死、脱落后形成胰瘘。通常将残端切成V形，然后以褥式缝合，使两侧胰组织对合。作胰腺楔形切除活检时有损伤大胰管的可能，故不能切得太深。粗针穿刺也易损伤胰管，而细针穿刺较为安全。

　　胰头十二指肠切除术后胰瘘的预防，首先要从手术方式(特别是胰肠吻合的方式)及手术技巧角度考虑。目前常用的胰肠吻合方式包括胰腺断端空肠端侧、胰管空肠黏膜对端吻合，胰腺断端空肠对端套入式吻合，胰腺断端空肠捆绑式吻合等。这些吻合方法各有利弊，但无论采用那种吻合方法，只要胰肠吻合可靠，都可以避免胰瘘的发生。彭淑牖等采用胰腺断端空肠捆绑式吻合连续150余例无胰瘘。但无论哪种术式，都有发生胰瘘的可能，除非作全胰切除。手术者的手术技巧亦非常重要，同一种手术方式，熟练的操作可明显减少术后胰瘘的发生。如行尾侧胰腺切除，在切断胰腺过程中，于胰腺断面中央仔细寻找并可靠结扎主胰管，再在胰腺切缘向里1cm处做一“U”形缝合，可靠结扎主胰管，胰腺断面严密止血后稀疏地缝合数针即可。在胰头十二指肠切除术切断胰腺后，残留断面要行褥式缝合，并显露主胰管，向管腔内插入直径相匹配的细硅胶管支撑引流并缝扎固定，硅胶管自空肠刺口造瘘引出体外，并保持引流管不脱出，术后2～3周将胰液大部分引流到体外，即使有胰瘘发生，亦较易自愈。术中胰腺残端游离的范围要适当，以残端套入空肠2cm左右为宜，以免胰腺残端缺血坏死而引起胰漏。对胰腺残端充血水肿、粗大、肥厚、质脆或与肠系膜上静脉、脾静脉粘连，致使残端胰腺游离和套入困难者，可考虑选用胰管栓塞法。亦可将残端胰腺楔状切除，鱼嘴状套入空肠吻合。胰肠和胆肠吻合口要保持适当的距离而且张力要适度，以相距10cm较为适宜，在Child术式胃空肠吻合口下再做一空肠近、远端侧侧吻合，使胆汁和胰液通畅地流入远侧空肠，以降低胰肠和胆肠吻合口的压力，防止吻合口漏的发生。除手术方式和手术技巧外，有人认为术前黄疸持续时间长、营养状况及肝功能差、肌酐清除率下降及术中出血量大是胰头十二指肠切除术后胰瘘的危险因素。恶性疾病术后发生胰瘘的机率较良性者高。因此，术中放置适当的腹腔引流管至关重要，可使渗液、渗血引出体外，避免局部积液和感染，有利于胰肠吻合口愈合。术后随时注意观察引流液的量和性质，保持腹腔引流管通畅引流以防堵塞。一旦发生胰漏，即应充分引流，积极治疗，对引流不畅者，应及时调整引流管的部位。必要时行再次手术引流。此外，胰腺术后，使用抑酸药物、生长抑制素或奥曲肽及5-Fu等以抑制胰腺的外分泌功能，有助于减少胰瘘的发生。术后加强支持疗法改善病人的营养状况，有利于创面的修复与伤口愈合。