欧洲肝脏研究学会首部《丙型肝炎病毒感染诊疗指南

2011年3月3日，《肝脏病学杂志》（J Hepatol）在线发表了欧洲肝脏研究学会（EASL）的《丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治指南》，这是EASL的首部关于HCV感染的指南，该指南采用的循证等级为GRADE系统，证据等级分为高质量（A）、中等质量（B）和低质量（C），推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2）。我们邀请北京大学人民医院饶慧瑛及魏来向读者简要介绍该指南，并对该指南的特点进行点评。北京地坛医院中西医结合肝病科孙凤霞

　　预防丙型肝炎的传播

　　暴露于HCV污染针头的人群需要在4周内接受HCV RNA检测，12周及24周后检测抗-HCV及丙氨酸氨基转移酶（ALT）（B2）。

　　HCV感染人群不能与其他人共用可能受污染的物品，如剃须刀、剪刀、牙刷、顶针等（A1）。

　　HCV感染的妊娠妇女在分娩时，不推荐进行剖腹产来预防HCV垂直传播。对于慢性丙型肝炎母亲，只要其抗-人免疫缺陷病毒（HIV）阴性且未进行静脉吸毒，即可母乳喂养（B2）。

　　HCV治疗的目的和终点

　　HCV感染治疗的目的是清除病毒（A1）。治疗终点是达到持续病毒学应答（SVR）（A1）。

　　一旦获得SVR，99%以上的患者等同于治愈（A1）。HCV一旦清除，炎症坏死将终止（A1），非肝硬化患者的肝纤维化也会停止进展（B1）。对于肝硬化患者，HCV的清除能减少失代偿的发生（B2），但不能降低肝细胞癌（HCC）发生危险（B2）。

　　疗效和预测因素

　　对于HCV基因1型患者，标准剂量的聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）联合利巴韦林（RBV）治疗48周，40%～54%的患者能获得SVR（A1）。

　　对于HCV基因2型或3型患者，治疗24周，65%～82%的患者能获得SVR（A1）。基因2型患者的SVR率稍高于3型（B2）。

　　基线预测SVR的最主要因素包括HCV基因型（A1）、IL28B（编码干扰素λ-3的基因）的基因多态性（A1）及肝纤维化分期（A1）。

　　慢性丙型肝炎的一线治疗

　　公认标准治疗方案是Peg-IFN-α联合RBV（A1）。Peg-IFN-α-2a和Peg-IFN-α-2b均可与RBV联用，剂量则分别为180 μg/w和1.5 μg/（kg?w）。

　　对于基因1型和4～6型患者，RBV剂量为15 mg/（kg?d）（A2），基因2、3型则为800 mg/d。基因2型和3型的患者如基线特征不利于应答的获得，RBV剂量应为15mg/（kg?d）（C2）。

　　在治疗的第4周、12周，应评估疗效以及不良反应，之后每12周评估1次，直到治疗结束。在治疗结束后的第24周评估SVR（C2）。区别HCV RNA水平高低的界限为400000IU/ml 和800000 IU/ml（C2）。

　　病毒应答指导治疗

　　对于任何基因型患者，如12周HCV RNA下降<2 log10 IU/ml，或24周仍可检测到HCV RNA（≥50 IU/ml），则应停止治疗（B1）。

　　对于获得快速病毒学应答（RVR）且基线低病毒载量（<400000～80000 IU/ml）者，可考虑治疗24周（基因1型或者4型）或12～16周（基因2型或3型）。如有应答不良预测因素，则短疗程与长疗程等效的证据不足（B2）。如仅发生早期病毒学应答（EVR），则应治疗48周（C2）。如仅获得延迟病毒学应答（DVR），24周病毒检测不到，则应治疗72周（B2）。

　　对于无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周及96周，须检测ALT及HCV RNA（C2）。对于肝硬化患者，除了以上检测外，还应每1～2年监测1次食管静脉曲张，每6个月通过超声及甲胎蛋白（AFP）监测HCC。

　　获得SVR患者的随访

　　对于无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周及96周，须检测ALT及HCV RNA（C2）。对于肝硬化患者，除了以上检测外，还应每1～2年监测1次食管静脉曲张，每6个月通过超声及甲胎蛋白（AFP）监测HCC。

　　未获得SVR患者的再次治疗

　　对于基因1型患者，经Peg-IFN-α联合RBV治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗（A2）。可考虑以后给予Peg-IFN-α、RBV及蛋白酶抑制剂三种药物联合再次治疗。但当有治疗的迫切需要时，或初次治疗时Peg-IFN-α和RBV剂量不足，可再次给予Peg-IFN-α联合RBV治疗（C2）。

　　对于非基因1型的患者，如未能获得SVR，可再次给予Peg-IFN-α联合RBV治疗（B2）。

　　不推荐低剂量的Peg-IFN-α维持治疗（A2）。

　　有肝移植指征患者的治疗

　　对于肝功能Child-Pugh A的患者，应进行抗病毒治疗（B2）。

　　对于Child-Pugh B的肝硬化患者，优先治疗那些具有良好预测因素的患者（C2）。

　　对于Child-Pugh C的肝硬化患者，不应使用目前的抗病毒药物进行治疗（C2）。

　　可以从小剂量的Peg-IFN-α和RBV开始治疗，随后逐渐加量；也可初始即足量治疗（但超过50%的患者药物需要减量，甚至终止治疗）（C2）。

　　肝移植术后复发的治疗

　　对于肝移植术后丙型肝炎复发的患者，一旦慢性肝炎诊断成立，有肝组织学证据，应开始治疗（B2）。

　　肝移植后1年如果发生明显肝纤维化或门静脉高压，预示疾病进展迅速及移植物失功，需要立即给予抗病毒治疗（B2）。

　　抗病毒治疗期间出现肝功能损害时，应进行肝组织活检，以指导治疗（C2）。

　　特殊人群的治疗

　　对于合并HIV感染者，Peg-IFN-α剂量与HCV单独感染者相同，但RBV剂量应为15 mg/（kg?d）（B2）。基因1型患者疗程72周，基因2型或3型患者疗程48周（B2）。

　　对于合并乙型肝炎病毒（HBV）感染的患者，可给予Peg-IFN-α联合RBV治疗，原则与HCV单独感染者相同（B2）。如果HBV复制水平较高，应联合应用核苷（酸）类似物（C2）。

　　对于接受血液透析的患者，单独接受Peg-IFN-α治疗较安全，但疗效低（A2）。对于一些患者，可给予个体化剂量的RBV的联合治疗（C2）。应在肾移植前给予Peg-IFN-α进行抗病毒治疗（B2）。

　　对于合并血红蛋白病的患者,可给予联合抗病毒治疗，但是需要严密监测血液学不良反应（C2）。

　　急性丙型肝炎的治疗

　　对于急性丙型肝炎的患者，可用Peg-IFN-α单药治疗，Peg-IFN-α-2a和Peg-IFN-α-2b的剂量分别为180 μg/w或1.5 μg/（kg?w），疗程为24周，该治疗可使超过90%的患者获得病毒的清除（B2）。对于治疗失败者，可再次给予标准抗病毒治疗方案进行治疗（C2）。（北京大学人民医院饶慧瑛  魏来整理）