自发性腹膜炎的防治-2010年亚太肝病年会报道

          

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是腹水的一种自发性感染。它是一种严重的肝硬化并发症。因肝硬化腹水住院的患者约10-30%会出现自发性腹膜炎。多数的SBP是由定植于肠道内的革兰氏阴性菌所引起，最常见的菌株为大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，两者占到所有SBP致病菌的60-70%。头孢噻肟以及其他的三代头孢抗生素被认为是治疗SBP 的最有效抗生素，它们对95%的肠道菌群有效，包括以上两种最常见的致病菌。近来在韩国的SBP患者中， ESBL阳性的耐药大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌有增多趋势。北京地坛医院中西医结合肝病科孙凤霞

SBP 患者能否存活依赖快速的诊断和恰当的治疗。更重要的是我们应该采取措施预防SBP的发生。并发上消化道出血的患者、既往曾经发生过自发性腹膜炎的患者、腹水总蛋白浓度降低的患者更容易发生SBP 。SBP的预防曾经以抗生素使用为基础，这一措施可选择性地清除需氧的革兰氏阴性菌，而不影响需氧的革兰氏阳性菌以及厌氧菌，从而起到净化肠道的作用。氟喹诺酮类药物，尤其是诺氟沙星在肠道吸收不完全，由于其对于革兰氏阴性杆菌具有强大的抗菌活性，非常适合作为肠道的选择性净化治疗用药。

关于SBP 的初级预防,肝硬化和上消化道出血的患者需要短程使用抗菌素。对这类患者，最近美国肝病学会（AASLD）推荐静脉应用头孢曲松7天或者诺氟沙星每日两次，共7日。 肝硬化伴腹水蛋白<1g/dL 的患者进行持续的抗生素预防是合理的。此外,首次发生SBP已经治愈的患者因有较高的再发SBP 风险，因此推荐长期每日口服诺氟沙星或新诺明进行二级预防。经济分析已经证实了SBP 二级预防可喜的性价比。

    关于SBP预防需要关注的一个重要问题是由肠道耐药菌引发的感染。长期使用诺氟沙星进行选择性肠道净化可导致G+菌成为优势感染源。而且，在长期使用诺氟沙星预防的患者出现喹诺酮耐药的自发性腹膜炎一直是一个紧迫的问题。预防性使用抗菌素导致的安全性问题限制了SBP高危患者预防用药。由于可能出现耐药菌株,因此推荐连续而不是间断地使用抗菌素预防SBP 。总之，抗菌素预防SBP 是一把双刃剑，它可能带来好的或者不好的临床后果，基于数据支持的临床实践将给出更合理的答案。