疑难性肝病诊断的思考

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科 齐俊英
在我国, 各型嗜肝病毒所致的急慢性肝炎、肝硬化无疑是最常见的肝病。近年来, 随着肝炎病毒预防性疫苗接种的深入普及, 病毒性肝炎的发病率呈明显下降趋势; 而非感染性肝病如脂肪肝、药物性肝病等正随着社会、自然等因素的变化而逐渐增多。医学科学的飞速发展, 虽极大地提高了我们对肝病的诊断和治疗水平, 但仍有约10%的疑难性肝病经过各种常规检查仍无法明确诊断。在多年的临床实践中,深深体会到疑难性肝病诊断的艰难, 现将其中的体会作一总结, 与大家共享。北京地坛医院中西医结合肝病科孙凤霞
 1　常见的疑难性肝病
1.1　隐匿性乙型肝炎病毒(HBV) 感染　 隐匿性HBV感染是HBV感染的特殊形式。近年来, 随着PCR(多聚酶链反应)和免疫组化技术的广泛应用,发现许多乙肝表面抗原(HBsAg)阴性患者的血清、肝组织中仍可检出HBV, 说明血清HBsAg阴性并不能排除HBV隐匿性感染。大量研究表明HBV隐匿性感染与慢性肝炎持续进展、肝硬化和肝癌的发生、发展密切相关。我国有学者报道, 在不明原因的肝炎患者中, 30%～80%为隐匿性HBV感染。因此, 临床上对于血清HBsAg阴性但肝功能反复异常的

患者,应积极施行高敏感性的分子生物学和肝组织学检查,以排出隐匿性HBV感染的可能。
1.2　遗传代谢性肝病　 肝脏是体内各种物质代谢的主要器官, 各种遗传缺陷引起的代谢通路异常可导致肝脏病变。常见的遗传代谢性肝病包括: 碳水化合物代谢障碍(糖原累积病等)、脂质代谢障碍(尼曼2匹克病等)、胆红素代谢障碍(Gilbert综合征等)、以及铜代谢障碍(肝豆状核变性)。此类疾病虽多见于儿童, 但近年来成人期发病的遗传代谢性肝病的临床报道日益增多, 如肝豆状核变性、糖原累积病, 其中大多是因为患者病情轻微、进展缓慢、表现不典型导致确诊时间滞后。临床对于存在黄疸、肝脾肿大、神经系统损害和低血糖等表现的原因不明的肝病患者, 应尽早行相关检查, 以排出代谢性肝病的可能。
 1.3　肝脏血管性疾病　 肝脏血管性疾病主要包括Budd2Chiari综合征、肝小静脉闭塞病和一些门静脉疾病(门静脉血栓形成、门静脉狭窄等) , 病理特点是引起肝脏持续瘀血、门静脉高压、肝细胞损伤等病变。此类疾病由于发病率低, 容易被临床医生忽视而漏诊。随着诊断意识的提高, 业已证实临床肝脏血管性疾病并不少见, 除了多见于肿瘤、骨髓增生异常疾病、还见于服用避孕药和中药土三七等情况。临床上, 对无法解释的肝硬化, 反复出现腹水、双下肢水肿及上消化道出血等临床表现的患者, 应尽早行相关影像学检查以排除肝血管疾病诊断。对于那些影像学有肝瘀血征象却找不到静脉阻塞直接证据的患者, 应高度怀疑肝小静脉闭塞病的可能, 其确诊有赖于病理组织学检查。
1.4　自身免疫性肝病　 自身免疫性肝病是一组以异常自身免疫反应为基础的慢性肝、胆疾病综合征, 主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。近年来, 其发病率有上升趋势。本组疾病由于临床表现缺乏特异性, 相互之间存在交叉重叠, 不易确诊。临床如果肝病患者伴免疫球蛋白升高、自身抗体阳性, 应考虑自身免疫性肝病的可能,必要时可行肝脏病理学检查以进一步明确诊断。
1.5　药物性肝炎　 药物性肝炎是药物使用过程中肝脏受药物本身或其代谢产物损害或发生过敏反应所致的医源性疾病。近年因药物的滥用及国人对中药安全无毒的误解, 使本病检出率大有上升趋势。尤其是一些药物引起的少见肝损伤或在肝病基础上的肝损伤常易误诊或漏诊。常需细致的病史询问及观察方能确定。
 2　疑难性肝病的特点
2.1　病情复杂多变　 肝病患者若存在多种病因共存、数种疾病叠加的情况时, 可表现为病程改变、症状体征不典型, 导致诊断困难。如临床常见的病毒性肝炎与溶血性疾病、病毒性肝炎与轻度代谢性肝病共存等情况。对于这类患者, 临床医师若基础知识不够扎实、诊断思路不开阔, 则易出现误诊和漏诊。
2.2　疾病少见或不被重视　 近年来, 由于医疗条件的改善和医学科学的发展, 一些原来认为少见的肝病越来越引起大家的重视, 此类疾病主要包括一些遗传代谢性肝病、肝脏血管性疾病、某些特殊的感染性肝病。如临床肝豆状核变性病(肝病表现为主) 的漏诊不在少数, 其主要原因在于大多医生对本病诊断意识不强。疾病的漏诊不仅使患者得不到及时正确的治疗, 甚至可能因错误的治疗导致患者病情加重, 如肝豆状核变性所致的肝硬化患者, 在诊断不明时一味的抗纤维化治疗非但无效, 还可能因应用一些含铜高的软肝药物如鳖甲等加重病情。
2.3　常见疾病的少见或不典型表现　 许多常见的系统性疾病(如血液病、结缔组织病、代谢内分泌病等) 往往合并肝脏损害, 在原发病明确诊断前, 继发性肝损伤往往无法明确。如淋巴瘤患者在病程早期出现的肝损害、系统性淀粉样变所致的肝损害、肌病表现的酶学指标升高等等。“不识庐山真面目, 只缘身在此山中”, 临床医生在诊断过程中应具备整体观, 开阔自己的诊断思路, 从整体的角度考虑肝脏疾病的诊断。
2.4　临床表现涉及多学科, 诊疗手段涵盖多专业　 很多疑难肝病除了肝脏本身疾病的表现外还往往有涉及内、外、妇、儿、神经等临床各专科的临床表现,诊断手段更涉及影像、病理、检验等多个学科。因此对于疑难性肝病的诊断, 不仅要求医生拥有广博的知识, 更需要加强各学科合作、集思广益, 以团队的力量攻坚克难。
 3　提高诊断水平的注意事项 疑难性肝病诊断困难固然与疾病本身的复杂多变、隐蔽少见的因素以及医院诊疗手段局限有关, 但同时也与部分医务工作者的自身因素相关。
主要表现在:
①医学基础知识不扎实, 实践经验欠缺和诊断思路狭窄。
②缺乏探究精神。疑难杂病的诊断中需要积极的探究精神。只有在实践中不断地研究和思考, 才能把握疾病演变的内在规律, 作出正确的判断。
③囫囵吞枣、不求甚解。临床上, 许多医生为明确诊断,开检查“胡子眉毛一把抓”, 表面上做到面面俱到,而实际操作中却浮光掠影、不求甚解。例如对于疑难性肝病诊断意义较大的肝组织学活检, 各种肝病所需的特殊染色和检查要求的固定液是不同的、普通光镜和电镜检查的要求和适应征也不尽相同, 故在行肝穿前一定要仔细分析病情, 制定具体方案, 做好充分准备, 方可充分实现肝穿活检的价值。 在疑难性肝病诊治实践中, 我们应遵循以下基本原则:
 ①详细了解病史, 深入探究病因, 针对可疑线索锲而不舍地追踪检查。
②善于抓主要矛盾, 分清因果和互动关系, 去伪存真。
③不断学习进取, 加强知识更新, 注重与交叉学科的交流。
④拓展诊断思路及方法, 经常地阅读疑难病例的分析讨论资料, 不断吸取他人的经验之长。 疑难性肝病的诊断是一个复杂曲折而痛苦的过程, 需要医师付出艰辛的劳动, 同时我们也享受着探赜索隐过程的奇妙和获得答案后的快乐。在为患者解除病痛的同时, 增长了知识、积累了经验, 更重要的是拓展了我们的思路, 能在实现“健康所系, 性命相托”事业的道路上不断前行。