美国2009AASLD<<丙型肝炎诊治指南>>

<<丙型肝炎治疗指南>>   摘自<<中国医学论坛报>>

美国肝病研究学会（AASLD）于2009年4月推出新版《丙型肝炎诊治指南》，对其2004年版丙肝指南进行了更新。文章发表于其官方杂志《肝脏病学》[Hepatology 2009，49（4）：1335]。北京地坛医院中西医结合肝病科孙凤霞

     在美国死于肝病的患者中，丙肝是首位死因。据估计，在未来20年中，HCV感染相关死亡率将继续攀升。面对丙型肝炎严峻的流行趋势，AASLD等学会对丙肝的防控建议格外重视。此次推出的新版指南内容详尽，涉及到丙肝筛查、诊断、治疗和预防的方方面面，推荐意见共65条，参考文献达419篇。

    抗HCV与HCV RNA

     诊断急慢性丙肝时，涉及到两个指标??抗HCV和HCV RNA。

     二者均阳性伴近期ALT升高，根据临床资料可诊断为急性HCV感染或慢性HCV感染；抗HCV阳性而HCV RNA阴性，提示HCV消除或急性HCV感染处于低病毒血症期，建议4～6个月后再行HCV RNA检测；第三种情况是，抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为急性感染早期或免疫抑制患者发生慢性HCV感染，也有可能为假阳性，建议4～6个月后复查抗HCV和HCV RNA。

    《指南》推荐

     对以下患者应检测其HCV RNA：抗HCV阳性者，对患者考虑进行抗病毒治疗时，抗HCV阴性但原因不明的肝病患者、免疫抑制或怀疑有急性HCV感染的患者。

    肝活检与无创标志物

    近年来出现的肝纤维化无创诊断方法瞬时弹性成像（Fibroscan）及血清学指标，是否能取代肝活检？

    《指南》认为，血清学指标只有利于评价肝纤维化的两个极端??轻微纤维化和肝硬化，对于评价处于中间阶段的纤维化或追踪肝纤维化的进展，意义不大。

    瞬时弹性成像尚未被FDA批准，目前不能替代肝活检，另外，在肥胖患者中，该方法诊断纤维化的成功率低。此外目前有证据表明，坏死炎症活动性高的急性病毒性肝炎患者，即使没有纤维化，瞬时弹性成像评分也会增高。

    《指南》推荐

     现有无创试验有助于确定慢性HCV感染者是否存在晚期纤维化，但在临床实践中不能替代肝活检。

    加大剂量与延长疗程

     对于难治性丙肝患者，加大聚乙二醇干扰素和（或）利巴韦林的剂量，或延长治疗时间，是否能提高持续病毒学应答率？

     《指南》认为，研究表明，大剂量干扰素诱导方案的效果并不理想，虽然病毒被清除的速度加快了，但治疗结束时，HCV RNA检测不到率却没有升高。一项小样本研究评价了大剂量利巴韦林对持续病毒学应答（SVR）的影响。虽然SVR率升高了，但所有患者发生了严重贫血，需要应用生长因子或输血。

    不过对于病毒学应答延迟或没有获得快速病毒学应答（RVR）的患者，将疗程从48周延至72周，可以提高SVR率。

    《指南》推荐

     基因1型HCV感染者接受治疗后病毒清除延迟（12～24周检测HCV RNA为阴性），考虑延长治疗至72周。

    治疗精神障碍患者

    在对特殊人群的治疗中，更新后的指南增加了精神障碍患者的抗HCV治疗。

    在慢性HCV感染者中精神障碍发生率较高，是普通人群的4～20倍。干扰素联合利巴韦林治疗本身就会引起神经精神不良反应如抑郁、易激惹、自杀倾向、躁狂、心境不稳等等，精神障碍患者接受抗病毒治疗后更易发生此类不良反应。

    近期有研究表明，采用多学科联合策略处理合并精神障碍的HCV感染者，所获得 的SVR率与没有精神障碍者相似。但需要注意的是，在晚期肝病患者中要考虑到药物间相互作用。

    《指南》推荐

     当治疗合并神经精神障碍的HCV感染者时，必须得到包括精神专科医师在内的多学科团队的支持。