转载：急性缺血性卒中早期管理指南更新亮点

中国医学论坛报 2013-02-21

 

2013年1月31日，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）在线发布了新的急性缺血性卒中早期管理指南。2013年国际卒中大会上，新指南委员会主席、南卡罗来纳大学医学院若什（Edward C. Jauch）教授就此做了专题讲座。此外，新指南作者之一、美国伊利诺伊州OSF卒中中心的王（David Z Wang）教授也在ISC 2013的一个特别卫星会“中美血管神经病学暨卒中研究者圆桌会”上就新指南作了专题报告。航空总医院神经内科邢岩

医疗质量监控和改进已经成为目前美国卒中临床医疗的重点，不仅有指南，要求遵循指南，而且通过各种手段督促遵循指南。新指南第一条新推荐即为“每个医疗中心均应组织专门的医疗质量改进委员会，对卒中医疗质量的相关指标进行监控，以此缩小指南与临床实践的差距”，而且指南明确推荐开展卒中中心认证。

在新指南中，关于早期再通或与之相关的新推荐占据所有新推荐的绝大部分。总体看，对于早期再通更加积极，特别强调组织化管理和医疗质量改进，例如，强调疑似卒中的患者应转诊到“具有救治急性卒中能力医院”（Acute Stroke-Ready Hospital，ASRH，既往称为stroke-capable hospital）；对溶栓相关的医疗质量控制与改进给出明确推荐；对患者达到急诊室至溶栓时间（DNT）给出了应＜60分钟的最高级别推荐。新指南依然强调早期静脉溶栓的获益，符合静脉溶栓指征者优先考虑静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，其他溶栓药均不被推荐。

对于影像学显示早期脑梗死征象者，新指南明确指出，CT显示低密度超过大脑中动脉1/3的患者应视为溶栓禁忌，但是CT上有脑梗死的其他早期影像学改变（无论程度如何）者则明确推荐溶栓。对于小卒中和快速好转患者的溶栓，新指南一致推荐溶栓。

此外，对过去3个月内行大手术、近期心肌梗死患者可以考虑溶栓新的弱级别推荐。而在溶栓时间窗从3 h扩大到4.5 h的观点上，新指南将下列情况作为3~4.5 h溶栓的相对禁忌证：患者年龄＞80岁；发病前使用口服抗凝药（无论国际标准化比值大小）；既往糖尿病合并卒中病史；国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＞25分；影像学证据（不是被描述为CT低密度灶）显示缺血损伤超过1/3的大脑中动脉供血区。

美国卒中中心认证简介

自2004年美国联合委员会开始初级卒中中心认证以来，全美已有超过800家医疗单位获得初级卒中中心认证，而获得认证的高级卒中中心仅有3家。此外，还有关于ASRH的明确标准。卒中中心的认证，“跟着指南走”卒中医疗质量成就奖或ASRH的标准主要以指南要求的相关临床指标质控结果作为评判标准。

以最基本的ASRH为例，其基本要求为：书面卒中急性干预手册；与具有神经外科专家医疗中心的书面转运协议书；监督医院实施卒中策略和程序的专职领导；实施rt-PA溶栓的能力；全天候急诊CT；全天候急诊检验；卒中患者登记。对高级卒中中心的要求主要是多了以下3个方面：开展对复杂脑血管病患者的诊治能力；卒中远程医疗辐射能力；全天候处理各种脑血管病能力及质控标准的国家级要求。