治病，讲究最佳证据??一个肝硬化腹水病例的启示（发表于《家庭医生杂志》2009年）

21世纪的医生是怎样治病的？

医学发展至21世纪，医生会用上什么新招和实招？

本文故事告诉我们：信息时代，医生也会与时俱进、讲究实事求是，寻求最合适治疗的真凭实据。

治病，寻找最佳证据

l  郑明华(浙江省温州医学院附属第一医院感染内科)                    “最合适”方案，一言惊醒医生温州医学院附属第一医院感染内科郑明华

洪伯今年62岁，患“慢乙肝”已多年了。9年前他被确诊为“肝硬化、食道静脉曲张破裂出血”，经止血和曲张静脉内镜套扎术后出院。近半年来，他一直腹胀，三天两头就往医院跑，后来不得不住进了医院。经过详细检查，林医生发现他腹部隆起明显，叩击可闻及“咚咚”的响声。化验单提示，血中的白蛋白含量下降。腹部B超发现有腹水（腹水是“咚咚”响声的来源），肝表面呈锯齿样改变。结合病史，一切都提示：洪伯的病情已经发展到肝硬化晚期。

林医生看过病历和检查单后，来到洪伯床前，问他：“阿伯，我发现您的病情近来有所反复。”洪伯无奈地说：“哎，我这个病已经折腾了我很久了。我以前到的每个医院都接受过不同的治疗。但老是反复。我经济情况不太好。我也知道这病很难痊愈。现在只有一个愿望：就是希望你们能给我用上最合适的治疗措施就行了。”一句“最合适”，惊醒了认真负责的林医生。晚上，林医生再次翻看完洪伯九年来的病历，他决定把目光转向循证医学，以寻找出洪伯的最合适治疗方案。

信息网络，为寻找证据提供便利

林医生发现，按照以往的治疗方法，遇到像洪伯这样的肝硬化患者，通常医生都给予大量保肝药物，并用利尿等方法来处理腹水。然而，这种针对腹水的传统治疗方法是不是最合适的治疗方案？在很长一段时间内，这些经验并未得到大规模的临床统计学验证，说服力有待考验。根据以前的经验，穿刺术联合血浆扩容疗法是广泛应用于肝硬化腹水的治疗方法。但究竟临床实际中用什么血浆扩充剂，哪种血浆扩充剂最好，并没有明确的规定。如何为洪伯制定“最合适”方案，成为了林医生碰到的实际难题。

为了寻求这些疑难的解决，林医生登陆到大名鼎鼎的PubMed生物医学数据库。这是他经常去检索文献的网站。他把检索范围锁定为国际上所有关于肝硬化腹水治疗的临床研究。搜集到这些研究的近期及远期疗效、并发症、治疗副作用、死亡率等结果后，他对检索到的证据进行了分析。

检索显示，目前国际上开展了4个因素的高质量研究，分别是用白蛋白、右旋糖苷、聚糖苷和聚明胶肽治疗肝硬化腹水的研究。这些研究表明：穿刺术后的循环衰竭不能自然恢复；与白蛋白治疗组相比，右旋糖苷组和聚多糖治疗组更容易出现并发症。可见，白蛋白是预防这一并发症的最合适血浆扩充剂。

以往的做法是，治疗肝硬化和腹水常需要长期应用白蛋白。但是，由于白蛋白的费用较高，很多病人都不能全程应用。而对于肝硬化患者是否需要补充白蛋白，这方面的文献报道又比较少。怎么办呢？

林医生查阅到这样一篇报道：通过对医生及患者进行问卷调查，有学者发现，家庭应用白蛋白有助于提高患者的一般状况和自我感觉。并且大部分医生也认为，应用白蛋白可以缩短住院天数，减少需要住院患者的数量。还有研究显示，如果肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎，联合应用抗生素及人体白蛋白相对于单用抗生素更能减少肾功能损害和死亡率。

 

新的尝试，来源于证据和信任

根据以上证据，林医生对肝硬化腹水治疗有了新的认识：静脉输注白蛋白有助提高肝硬化（含晚期）病人的生活质量，但不一定需全程或长期使用，定期少量使用是最切实可行的方法。于是，最终敲定了洪伯的治疗方案：常规给予保肝、利尿治疗，并间歇补充白蛋白。几天后，洪伯的腹水明显消退，症状控制良好，精神饮食等一般情况好。

那天早上查房，洪伯问林医生：“我感觉这次腹水消退得比以前都要快，为什么？”林医生笑着说：“这要归功于循证医学。这门科学教导医生要看重临床调查证据。我是通过查阅文献证据后，才确定你的治疗方案的。你对我的信任也是我敢放手一试的重要原因。”

后记：循证医学是一种崭新的论治模式。尽管循证医学是复杂的过程，绝不是上网查几篇资料那么简单，但它至少提醒人们：临床决策应该“讲证据”，病人和医生应共同参与决策。也许在不远的将来，病人在和医生讨论自己的病情和治疗方案时，可以大胆提问：“医生，我这个病有什么治疗依据？”