肿瘤学基本常识（二）

11．化疗失败的原因是什么，失败后怎么办？
化疗失败的原因主要有三方面。第一在病人方面，患者自身骨髓功能较差，或其它重要器官如心、肝、肾、肺等功能不全，一般情况太差，不能耐受化疗；第二在肿瘤方面，肿瘤太大，已到达了1公斤以上，且对化疗药物产生了原发性或继发性抗药；第三在药物方面，选择性不强，对生长缓慢或暂处于休止期的癌细胞无效或效力较差。绝大多数药物不能通过血脑屏障到颅内，形成了癌细胞的"避难所"，且目前尚未找到药物最有效的使用方法。武汉协和医院肿瘤中心刘红利
针对以上原因，可采取相应的措施。第一积极改善病人一般情况，对症支持治疗，对骨髓功能较差的患者给予集落刺激因子，刺激骨髓分化生长。尽量避免使用对已损脏器有毒性的药物，如肾功能不全的患者，不选用铂类抗癌药；第二减少肿瘤负荷，减少抗药性，对病变尚局限的大肿瘤可考虑手术切除，即称"减瘤术"。选用互不交叉耐药的化疗方案交替用药，用药剂量应足量，可减少耐药性产生；第三可选用脂溶性药物如亚硝脲类、威猛等药物或采用推管内注药的方式，使药物透过血脑屏障；此外，介入治疗方法也可增加药物在病变部位的浓度。对于已在临床上广泛应用的常用药物，进行给药途径和方法的改进，也可提高局部药物浓度、生物利用度及疗效。如 VP－ 16、5－FU的口服剂型等。新作用机制药物的开发及应用，对一些复发的难治性肿瘤也可起到疗效，如紫杉类药物对复发的卵巢癌、新的芳香酯酶抑制剂及紫杉类对复发的乳腺癌、拓扑异构酶1抑制剂对晚期大肠癌等均有效，新的联合化疗方案对复发失败的肿瘤也有相当疗效。

12．哪些病人不适合化疗，为什么？
首先诊断不明确的病人不适合用化疗来作为诊断性治疗，因为化疗药物有各式各样的不良反应，对骨髓、心、肝、肾等脏器均有一定的损伤；而且有时化疗药物对结核、良性反应性增生等有一定效果。若认为只要经化疗后肿物有缩小就一定是癌症，那么会造成很多误诊，给患者带来不应有的痛苦和损失。例如，我们曾见过这样一位病人，因纵隔肿物就诊，在没有细胞学或病理确诊的情况下，按恶性淋巴瘤给予足量的全身化疗，疗后纵隔肿物有缩小，但不是十分明显，接着又改用更强的化疗方案治疗，致使患者出现严重不良反应而死亡，后经尸解证实纵隔肿物为纵隔淋巴结结核。诸如类似的教训告诫大家，化疗不是诊断剂、安慰剂，不可随意使用，使用前必须得到病理或细胞学的确诊，并在肿瘤内科医生的指导下进行。此外有些肿瘤通过局部治疗（手术或放疗）即可治愈时，不必加用全身化疗。例如皮肤基底细胞癌，放疗后的5年生存率达90％；手术切除后5年生存率是80％，若病灶直径小于2厘米者，5年生存率为100％。尚有中枢神经系统肿瘤、一些头颈部癌等，常以局部复发为主要问题，如病变局部已控制，则不必加用全身化疗。当然患者年迈虚弱、肝肾功能失代偿、明显贫血、白细胞或血小板减少，心肌病变、感染发热等情况下，不适合用化疗，须先改善以上症状，否则病人很难耐受。

13．什么情况下停用化疗？
在化疗过程中如出现下列情况之一，必须停药观察，并采取必要的措施：呕吐频繁，进食后即吐，甚至呕吐胆汁，严重影响进食，并由此导致钾、钠、氯等电解质紊乱；腹泻水样便，每天超过5次，或血性腹泻、腹痛，表现为脱水，电解质失调；白细胞下降至3000／微升以下，或伴有感染发热，血小板下降至6万／微升以下或伴有皮肤出血点和其它出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、穿刺点不易止血等；心脏病变，感心慌、心悸、气促、心率快或心律不齐；中毒性肝炎，即化疗药物损伤肝细胞后导致转氨酶升高、黄疸、低蛋白血症；中毒性肾炎，尿少、水肿、血尿素氮或肌酐升高；化学性或放射性肺炎，有些化疗药物如平阳霉素可导致肺纤维变，病人感到呼吸困难、咳嗽、发热。对以上种种情况，必须先停用化疗，再采用其它对症支持治疗措施，否则会导致生命危险。

14．用化疗的病人都是晚期吗？
不是。因为当今化疗已从既往的姑息性治疗逐渐向根治性治疗迈进。既往传统的肿瘤治疗模式：手术→放疗→化疗→中药，即早期手术、中期放疗、晚期化疗及中药，明显地已不能适应现代肿瘤学的需求。综合治疗是目前肿瘤的治疗原则，随着有效的化疗新药的不断涌现，化疗在综合治疗中的作用日趋重要。对化疗敏感的一些肿瘤；如白血病、恶性淋巴瘤、绒癌等可单用化疗治愈；肿瘤过大，手术切除困难者，经化疗待肿物缩小后尚可争取手术机会；术后辅助化疗在乳腺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤等治疗中不可缺少；当然一些晚期肿瘤患者也是化疗的适应证，可延长病人生命或减轻病人痛苦。因此，用化疗的病人其病情不一定都是晚期，根据病种和对化疗的敏感性，用化疗的病人可能是早期、中期或晚期。

15．怎样计算化疗的周期及疗程?
当医生向病人或家属询问有关化疗的周期数或疗程时，多数不能正确回答，常将两者混淆。正确的计算方法是：从注射化疗药物的第1天算起，至21天或28天，即3～4周称之为一个周期，在一个周期中不是每天都用化疗药，通常是前1～2周用药，后1～2周休息，其目的是使病人得以短时休整，待骨髓功能恢复正常水平，但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟，恢复较慢，所以个别方案需6周才算一个周期。而一个疗程是指连续化疗2～3个周期，有的肿瘤需化疗4～6个周期才算为一疗程。一个疗程后常有较长时间的休息，一般为2～3月，其目的是恢复或重建病人机体免疫功能，使病人各脏器功能得到充分调理，医生也会在这段时间内建议病人使用一些能提高免疫功能的药物或营养药品。若病情需要再进入下一疗程的化疗。

16．用化疗的病人要注意些什么问题？
现有化疗药物中绝大多数在抑制或杀伤癌细胞的同时，对机体内正常细胞也有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞。病人最常表现的是白细胞或血小板减少；食欲不振、恶心呕吐或腹泻。因此化疗期间应每周至少查一次血常规，包括血红蛋白、白细胞和血小板，当白细胞减少时，协避免去人多的场所，以免增加细菌或病毒交叉感染机会；如白细胞数降至2000／微升以下或伴有发热，最好回医院由医生治疗。血小板数下降的危险是引起出血，应避免撞伤，且宜进软食，皮肤有出血点时应及时告诉医生，目前尚无升高血小板的特效药物，主要靠输注新鲜血小板。化疗期间，饮食应以卫生、清淡，富有营养的食物为主，现有较好的止吐药物，一般对症处理后可大大减轻胃肠道反应，且患者间个体差异较大，恶心呕吐的程度不一，因此不要将化疗与呕吐等同，避免自我暗示。此外，尚应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。化疗中出现腹泻，尤其是每天超过5次时应及时告诉医生处理。有些化疗药可致脱发，病人或家属应有心理准备，可预备好假发，一般停用化疗后2～3个月即可长出新发，不致造成长期影响。总之，化疗药物有各种毒副反应。化疗病人处于机体免疫功能较低状况，因此应调节自己情绪，切忌忧虑、苦恼或急躁，配合医生一起完成好化疗计划。

17．什么情况下用激素内分泌治疗？
19世纪末已发现某些肿瘤对内分泌有依赖性，即癌细胞的生长繁殖受激素的影响，这类肿瘤被称为激素依赖性肿瘤，包括乳腺癌、前列腺癌、子宫体癌、肾癌、甲状腺癌等，内分泌治疗对之有效。近年来，肿瘤内分泌治疗越来越受到重视，尤其是乳腺癌的内分泌治疗发展迅速，各种作用机理的内分泌药物不断涌现，不仅用于术后辅助治疗，也用于晚期乳腺癌的治疗，如绝经后乳腺癌，若雌激素受体阳性，则术后首选内分泌治疗，而不作化疗，三苯氧胺是最常用药物，可口服3～5年，毒副反应小；绝经前乳腺癌，若腋下淋巴结转移数目较多（一般多于4个），雌激素受体阳性，可在术后辅助化疗的同时，切除双侧卵巢，以降低雌激素水平，减少雌激素对癌细胞的刺激；绝经后晚期乳腺癌，若无复发间期（指手术切除至出现远处转移时间）大于2年、雌激素受体阳性、且转移灶范围较小，也首选内分泌治疗，除三苯氧胺以外，还可使用芳香化酶抑制剂，如氨基导眠能（AG）、瑞宁得、兰特隆等。总的内分泌治疗有效率为30％～40％、雌激素受体阳性者可达60％～70％。此外前列腺癌术后也首选内分泌治疗，包括睾丸切除或雌激素等，以降低雄激素水平，只有内分泌治疗失败后才考虑化疗。子宫体瘤当不适于手术或放疗，或治疗后复发和转移的晚期病人，首选内分泌治疗，孕激素是最常用药，有效率为30％～ 50％，约20％的病人可长期缓解。晚期肾癌，可在化疗或生物治疗的同时加用内分泌治疗，常用甲孕酮或丙酸睾丸酮等，可使少部分患者得到缓解。甲状腺癌作甲状腺切除后要终生服用甲状腺素，以防止甲状腺功能低下和病变复发转移，常用药物为干燥甲状腺片剂。以上各种情况均属于内分泌治疗范畴，其总的特点是毒性反应小，病人耐受性好，有效病例的缓解期长，但应与其它治疗方法综合使用，否则很难达到根治的目的。

18．使用糖皮质激素的病人都是晚期吗？
临床常用的糖皮质激素有强的松、地塞米松、氢化可的松等。有些患者及家属对使用这类激素感到担忧，其原因一是认为激素是晚期癌症患者的抢救用药；二是担心激素的依赖性。实际上在肿瘤治疗中，糖皮质激素应用较多，它除对恶性淋巴细胞有直接破坏作用之外，尚对某些癌周组织有效应作用，例如不明原因的发热可暂时减退或得到控制；可改善食欲；控制与脑转移有关的脑水肿；改善骨髓功能等。因此，糖皮质激素是淋巴类肿瘤的首选药物之一。有许多报道证实，对恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤，加用激素的疗效明显高于单用化疗药物的疗效。可见使用激素并不代表病变已发展到晚期。目前在肿瘤治疗中，激素的使用主张高剂量、短疗程，一次性晨起顿服，一般用药不超过14天，这样停药后绝大多数病人不会产生依赖性，自身肾上腺仍会分泌相关激素。

19．如何发现及对待乳腺包块？
积极开展宣传教育，普及预防乳腺癌知识，定期进行"自我检查"和防癌普查是早期发现乳腺包块的主要手段。妇女自我乳腺检查法：脱去上衣，面对镜面，双臂叉腰或上举过头，反复数次，观察乳房外形轮廓是否完整对称，乳头有无回缩及畸形。"自我检查"取坐或卧位，用手指掌平置胸前，右（左）手查左（右）侧乳房，先自乳腺外上、外下、内下、内上，腋尾部和乳头乳晕轻轻按次触摸，反复数次。有月经来潮前后乳腺发胀、疼痛及不适等症状明显者，应在月经前后对比检查。凡40岁以上独身妇女，35岁以后结婚未育或未哺乳、有乳腺癌家族史或曾患一侧乳腺癌患者，其乳癌发病均高于一般妇女．需定期定点防癌普查。当成年妇女乳房中一旦发现肿块，应明确性质、肯定诊断，必要时随诊观察，其方法包括肿块切除、切取或针吸活检，乳房B超及乳腺X线照相等，但均应在医生的指导下进行，尽量避免挤压或无计划地进行肿块穿刺、切取等检查。

20．转移性乳腺癌在绝经前患者为什么要切除双侧卵巢？
因为乳腺癌细胞的生长与雌激素的不断刺激有关，卵巢是绝经前妇女产生雌激素的主要器官，切除卵巢可降低或阻断女性激素对肿瘤的作用，从而使肿瘤消退。其疗效与雌激素受体的水平相关，激素受体可经切除的肿瘤标本检测，如雌激素受体阳性的病例，有效率可达60％；阴性病例有效率为 10％～20％；未经选择的病例有效率为 30%～40％。且有效病例所获的缓解期较长，平均30个月，而无效者仅9个月。由此可见，切除那侧卵巢是治疗绝经前晚期乳腺癌患者的有效手段之一。