肿瘤学常识（五）

41．肿瘤有遗传性吗？
近年来肿瘤细胞遗传学和分子遗传学领域大量资料证明，一部分肿瘤是具有遗传基础的疾病，但是大多数患者并不出现简单的遗传，少数肿瘤患者从上代继承的并不是简单的可以直接引起肿瘤的突变基因，而往往是正常基因的缺失或突变或与肿瘤发生有间接关系的突变基因。
显性遗传的家族性结肠息肉与散发的大肠癌就是这样一种关系。经研究发现个别家族性结肠息肉病患者体内某些基因丢失从而发展成大肠癌。还有一种叫作着色性干皮病的遗传性疾病是因为DNA修复酶有缺陷，这种人稍许接受日晒皮肤就有强烈反应，一般到十几岁在暴露部位就会陆续长出许多皮肤癌，往往不到成年就死于癌症。还有一十分罕见的染色体显性遗传综合征（Li－Fraumeni综合征）其家族中有p53基因突变在传递，一般会在30岁前后患恶性肿瘤。成视网膜细胞瘤也是因为其细胞内某基因丢失造成的，往往在儿童期内即发病。武汉协和医院肿瘤中心刘红利
虽然某些肿瘤与遗传有关，但一个人是否患癌不仅取决于其遗传素质，还要取决于受到多少致癌物和促癌物的作用。着色性干皮病即使有遗传缺陷，如十分注意避免接受或至少是少接受日光照射那么也会在很大程度上保护患者出现皮肤癌。在我院曾经见过这种病人因不能尽可能地避免日光照射而发展成皮肤癌的，而在国外就有因采取了有效的防护措施而成功地使其避免发生皮肤癌的范例。
肿瘤的遗传只是指部分肿瘤有遗传基础，还有些肿瘤与免疫或内分泌有关。肿瘤遗传学方面的研究虽然取得了了不起的进展，但还没有完全揭示其中的奥秘。总的来讲发生肿瘤的确切因素还没有搞得很清楚，但对肿瘤遗传方面的了解还是可以有助于患者有效地采取措施避免或减少类似事情的发生。

42.为什么联合化疗经常在第一疗程时疗效很好，而在第二疗程时用同样的方案就可能减低疗效或无效？
有些病人需要用化疗的方法进行治疗，治疗后人们注意到初治的病人一般疗效理想，患者及其家属很高兴，但以后的治疗疗效往往不太显著或根本就无效了。这是为什么呢？这要从肿瘤细胞本身的一些变化上说起。一个细胞要生存就要迅速地调整改变自身的一些代谢过程以适应外在环境的变化，这是生物的一个特性之一。抗肿瘤药物进入体内后可以通过各种途径杀伤肿瘤细胞，如果肿瘤细胞不对外界这种不利因素作出有效的反应将很快被杀灭，这当然是我们所希望看到的结果。可实际上肿瘤细胞可没这么容易被杀灭，这些细胞要做出相应的反应，比如产生某种酶或蛋白质把损伤修复或者把进入细胞内的化疗药排出去。肿瘤细胞一旦有了以上功能就会对化疗药物产生抗拒，按医生的话说就是产生了耐药性。这时治疗肿瘤就比较棘手了，很多药物不能再用了，即使坚持用效果也很差，这在患者看就是化疗效果越来越差。
如何克服耐药问题目前还是没有定论，还没有什么行之有效的好办法，科研人员正在对此进行深入的研究以期找到有效的药物去克服肿瘤细胞耐药问题。从以往的临床经验看正规的化疗可以尽可能地减少这种情况的出现。所以要以谨慎的态度来看待化疗，不要随便上化疗，更不能用化疗药做试验性治疗，要用化疗就要正规使用，否则容易产生耐药性。

43．在化疗过程中能否产生癌的转移？
在某种情况下化疗过程中确实可以出现转移。化疗后可以出现几种结果，包括完全缓解（肿瘤完全消失）和部分缓解（肿瘤消退一半以上）。其次可以无变化，即肿瘤在疗后大小变化不大。化疗后也可以进展，即化疗后肿瘤变大或出现远处转移。这些结果均与化疗是否有效相关。有效则肿瘤缩小，症状改善；无效则肿瘤增大，症状加重或出现新的转移灶。
那么化疗是否有效到底取决于什么因素呢？可能与以下几个方面有关。
1）肿瘤的生物学行为 肿瘤病理类型不同对同一种药物的敏感性不同。另外肿瘤细胞存在异质性（就是同一种类型的肿瘤细胞的生物学行为也不一样），有的对药物敏感，有的不敏感或耐药。
2）药物使用是否得当 选择能针对某种肿瘤有效的药物才能获得相应疗效，否则必然产生令人失望的结果。
3）耐药问题 肿瘤细胞存在着某些机制会使其适应环境的变化，将化疗药排出细胞外，出现这种情况后即使用原来有效的方案其疗效也会很差。
4）治疗不当 某些疾病如非小细胞肺癌、胃肠道肿瘤应该以手术治疗为主，因为各种原因不得已而采用化学治疗后其疗效就会很不理想，很可能在治疗中出现远处转移。
5）化疗药物疗效的限制 每种药物的疗效是有限的，不可能是100％有效，治疗后有一部分治疗无效也是客观现实。
6）病人一般状况差，重要脏器功能不全，客观上限制了患者难以使其接受充分的治疗。化疗结果也会大打折扣。
化疗过程中出现转移是在某种情况下才出现的，并非所有病人都会出现，在治疗过程中及早地考虑到以上可导致化疗失败的多种因素就可以提高疗效，尽量减少化疗中出现的转移。

44．花钱多的药一定是好药吗？
其实，这是个很简单的问题，花钱多的药不一定都是好药。
为什么有人认为花钱多的药是好药呢，我们认为可能是他们对好药的概念搞得不是很清楚。从医生的角度看能够真正治疗疾病，副作用小，价格便宜的药才是好药，药的价格并不影响疗效。如果有人患大叶性肺炎，那么治疗首先选择的药物应该是青霉素。它就是好药。因为它安全、有效、价格合理。如果选用了价格昂贵的复达欣或菌必治之类的，虽然也能治病，但就其性能价格比来讲它们就不如青霉素。治疗肿瘤也是一样，只有对某种肿瘤有效，毒副作用小，价格合理的才算好药。治疗恶性淋巴瘤时，较有效的药物有环磷酰胺、长春新碱、强的松以及阿霉素等，这些药物毒副作用相对较小，价格合理，医生认为这些就是好药，如果用泰素治疗何杰金病，尽管其价格昂贵它也不算是好药，因为其效果差，副作用明显。但用泰素治疗乳腺癌就算是比较好的药物了，因为疗效突出。
药物的价格是由多种因素决定的，新出的药物价格较贵，进口的药品价格也较贵，随着时间的推移，药品的价格也会逐渐下降。药物的临床使用价值是经多年实践得到的，它不会因为药品的价格的调整而发生改变。在选择药品的时候也应该"只选对的，不选贵的"。

45．做活组织检查或穿刺可促使癌细胞转移吗？
做活组织检查是指在病灶处取出部分组织并将其送到病理科进行检查。一般来讲活组织检查有可能促进癌的播散，因为手术中会因挤压等使部分肿瘤细胞脱离原位，产生播散。活组织检查虽然有这些问题，但它在诊断中又往往是必不可少的。穿刺检查是用像注射器样的器械进针至病变部位，抽取部分组织出来然后做细胞学检查，穿刺对局部有损伤是否会促使癌转移呢？针对这个问题医务人员做了大量研究，后来发现穿刺是否促使癌的播散与穿刺针直径有关，如果其直径小于1毫米那么这种危险性就会降得很低，现在我院使用的穿刺针均符合以上标准。
以上检查既然有可能促进播散，我们应该如何解决这些问题呢？首先要早，在诊断明确后尽早做相应治疗，比如乳腺肿块，经活组织检查后明确诊断为乳腺癌，那么就应该尽早手术切除，最好在活检后二周内进行，以期减少播散。术后再合理地化疗。如果有可能尽量用穿刺检查或其它手段进行检查。当然以上问题主要由医务人员考虑解决，作为患者也应该多学些有关常识，增加防范意识，使各种检查的不利影响降到最低水平。在这里还要强调一点，活组织检查等检查有促进肿瘤细胞播散的可能性，但这并不是说以后凡是出现播散转移则都是因为活组织检查造成的，即使没有活组织检查部分病人也出现播散转移，转移是恶性肿瘤的特征之一，活俭使用不当只是促进了癌的转移。如果活组织检查的是一良性病灶，那无论如何也不会促进其播散。活组织检查虽然有这些问题，但其是很重要的诊断手段之一，有些病活组织检查必需做，手术中可以注意尽可能使损伤降到最小的程度。
活组织检查和穿刺手段使用得当可使疾病及早得到明确诊断，也及时得到合理的治疗。

46. "有病乱投医"对吗？
从字面上理解这具有贬义，因为是"乱"投医。"乱投医"有多种表现，如四处求医，多种意见听得多了，患者（或家属）反而拿不定主意了，不知如何是好。还有治疗混乱，没有合理地、有计划地安排治疗，几乎每一处，每一程治疗都不完整，用药不到位。有的患者甚至已叙述不清以往的治疗过程。还有的患者自行中断治疗去进行气功治疗等，五花八门，什么样的都有。这样做既浪费了大量的金钱，又极大地影响了治疗，出现以上情况后医生则很难给其选用合适的药物，疗效自然也大打折扣。这种"乱投医"的后果显而易见。但"有病乱投医"从另一个角度可理解为有病多投医。一个多字就可以把它与乱区别开来。多投医是可以的，虽然也是多听取意见但患者（或家属）懂得如何去听，他们知道要从正规途径去听，虽然没有绝对的权威，但大医院的意见还是有听的价值的，因为毕竟那里治过的病人多一些，工作做得也多一些，更能提出些可行性建议。因此在治疗上一开始就可以有计划地合理地进行。正规的治疗不在乎其花样多和贵，而在乎于其正确性。治疗上的"乱"和无意义的"多"都会带来不利的影响。
医生建议您治疗前可从正规途径多听取意见，拿定主意后开始有计划地合理的治疗，不要道听途说。有时朋友们出于好心介绍些方法，如果你拿不定主意可向医生咨询，一定不要干扰正常治疗。一定要警惕有些只求赚钱不管效果的人为你出的主意。患者要积极配合医生，这样才能最大限度地接受现代医学给你的合理治疗。

47．如何选择癌症引起疼痛的止痛药？
癌痛是癌症患者最不能忍受的症状。有70％以上的晚期癌症患者遭受疼痛的折磨，78%的癌痛是由癌症本身引起的，这是肿瘤在骨、神经、内脏、脑、皮肤和软组织内转移扩散造成的压迫或浸润所致。用正确的治疗，大多数患者的症状能够得到控制。用药物解除疼痛只是正确治疗的一部分，晚期癌痛还是主要靠药物治疗。
常用的止痛药有非鸦片类、弱鸦片类和强鸦片类止痛药及辅助性药物。非鸦片类药物有阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬等；弱鸦片类药物有可待因、氧可酮等；强鸦片类药物有吗啡哌替啶等；辅助药有安定等。
在选用止痛药时要注意按"阶梯"给药的原则。"阶梯"是指选止痛药应由弱到强逐级使用。第一步应使用吗啡类（代表药为阿斯匹林）；第二步，使用常规非吗啡类药物无效时应用弱鸦片类药物（如可待因）；第三步，当以上复合用药仍不能解除疼痛时对待中度到剧烈疼痛应使用强鸦片类药物（代表药物如吗啡）。另外还要注意按时给药，而不是等痛得不得了时再用。下一剂量应在前一剂量药效消失之前给予，这样可以连续不断地解除疼痛。止痛药物应尽量口服。因为这种用药方式简单，可免除因注射引起的不适。
虽然要按以上原则选用药物，但还要考虑到病人的具体情况和药物特点，如吗啡有呼吸抑制作用，如果患者本来呼吸功能欠佳，再选用这种药物就会造成严重后果。另外，药物使用不当还会造成耐药和成瘾等。只有正确使用药物才可能有效缓解疼痛，提高生活质量。

48．什么是治疗原则，正确的治疗原则是什么？
原则就是做某种事情的标准。不管大事小事均有标准，抓住这个主要的东西，工作才不会走弯路。肿瘤治疗也有原则，这么讲又未免太抽象，可以通过几个更加具体的例子来理解什么是治疗原则。比如肿瘤化疗的原则指出：要合理用药，单药要有效，毒性要不同，作用机理不同，不同患者区别对待。在给患者选用药物时要选择单药有效的药物，有效的药物联合才行。多种药物一同使用如果每个药毒性机理相同肯定会给患者带来严重的毒副作用。同时使用几种作用机理相同的药物也是没有必要的。如果患者有某脏器功能不全就不能选择对该脏器有毒性的药物。某种肿瘤的治疗原则的制定是根据该种肿瘤的生物学行为，如小细胞肺癌是一种具有早期播散性质的肿瘤，治疗原则就应该先行全身治疗以控制肿瘤，然后局部处理。放疗（切除）后再全身化疗。如果不按此原则，一上来就采用手术治疗必然导致全身播散的不良后果。
治疗原则是在总结以往经验并结合当时科学技术的发展水平来决定的，不是谁凭空想象出来的，所以不要轻易地打破常规以防出现不良后果。但是科学技术是不断发展的，人们对某种疾病的认识也在不断深入，治疗原则也会随之出现变化，原来不能手术切除的现在也许就可以切；过去只能手术治疗的当今也许就可以首先化、放疗，然后再手术（小细胞肺癌）。所以正确的治疗原则又是个相对的概念，它不能脱离当时科学技术水平这个大的背景。只有正确看待这个问题，经医生治疗后才会看到满意的疗效，患者才能得到最大的实惠。

49．点名要药好不好？
点名要药是指患者要求医生为自己开某种药物而不是指医生为患者特开某种药品。
一般来说大多数患者（或家属）对医学不是很了解，对相关知识只是一知半解。患病时间长可能对自己的病有了更多的认识，但这并不代表对医学知识就真的搞懂了。有的患者曾说过："开药有什么！我也会开，不就是在处方上写几个字吗！"其实问题并不像他想象的那样简单，医生开药需要对治疗的疾病有相当的了解、对该患者的病情要相当清楚，对所开药品的药性相当熟悉，甚至对有关药品的价格要大致有数，然后才能决定开哪种药。医生认为所开药品应该有效，毒副作用小，使用方便，价格合理，这才是他们所要选的，患者点名要药却不是从这些角度出发，他们往往是根据广告宣传或听别人传说或自己的经验要求医生给自己开某种药物。这往往干扰了正常的医疗工作，打乱了医生正常的思路。实际上干扰了对自己的治疗，也浪费了大量钱财。有时会引起医患矛盾。例如有个淋巴瘤患者同时患糖尿病，医生根据其病情作出了他的化疗方案，这个方案中把常规使用的强的松去掉，以防止出现高血糖。后来患者听别人说应该使用激素就找到医生质问为什么偏偏给他少用药物，造成医患之间不愉快。类似的事情经常会出现，患者或家属以为自己懂了，其实他们并没有搞明白。
所以点名要药的负面影响是很大的，患者应该对此有正确的认识，医生也应该坚持原则，不为外界各种因素所影响，给患者选用最佳药物，达到最好的治疗效果。

50．如果病人或家属不了解病情，对治疗有意见怎么办？
有时会见到病人或家属对自己的病情不太了解，从而对医生的治疗有意见，那么如何解决这个问题呢？我们不妨分析一下出现这些现象的原因。
病人或家属对病情不了解可能是以下几种原因：首先是缺乏医疗常识。有的淋巴瘤病人经过1～2个周期化疗后全身淋巴结肿大消退了，这时病人要求停止治疗，说自己的病都好了，不必再进行治疗。其实他不了解如这时停止治疗其病情又会很快反复，再进行治疗则困难得多；再如，经常有病人或家属来问："别的病人化疗后呕吐好几天，怎么我只恶心了一天就好了？我的治疗是不是有问题，没有治到家吧？"或者问："别人治疗后头发都掉光了，我怎么只掉一部分？是不是治疗没有起作用？"还有就是不情愿接受现实，对医生的诊断有意见。明明已经有证据为肿瘤，病人却偏偏不接受，更不愿接受治疗，总认为是医生搞错了等等。
病人对自己病情不了解，对治疗上有意见怎么办呢？首先该向医生咨询，就有关问题进行探讨，经过医生耐心地解释。有关问题能得到妥善解决，患者大都会积极配合治疗，医患之间也增进了了解。如果病人采取拒绝，逃避的办法则可能会产生不良后果，曾经有患者对化疗的副作用有自己的看法，中途停止治疗而改用中药或气功治疗后病情加重。有关的例子很多，希望广大患者和家属能从别人那里接受教训。