胃癌辅助治疗：现状及未来

军事医学科学院附属医院(解放军307医院) 葛飞娇

　　胃癌是我国常见的恶性肿瘤，手术是根治胃癌的最有效方法，但根治术后患者的5年生存率仅为5%～27%，这就意味着对于多数患者来说，手术并不能完全避免局部复发和远处转移的可能。而辅助治疗作为防止肿瘤复发、转移的有效方法，显示出了日益重要的价值。特别是对于局部进展期胃癌患者，近年来，包括手术、放疗和化疗在内的多学科综合治疗逐渐成为大家关注的重点。武汉协和医院肿瘤中心刘红利

　　术前

　　新辅助化疗

　　理论价值

　　?理论上，与术后化疗相比，无论是治疗依从性、副作用、降期率还是局部控制率，新辅助化疗均有一定优势。

　　?学者们探索了新辅助化疗在胃癌中的应用模式，其中较著名的是英国Ⅲ期随机临床(MAGIC)研究。

　　目前证据

　　?MAGIC研究入组了503例患者，随机分为围手术期化疗组[手术前后分别接受3周期ECF方案(表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶)化疗]或单纯手术组。结果显示，患者耐受性良好；化疗组和单纯手术组分别有69%和66%的患者接受了根治性切除；化疗组5年生存率显著高于单纯手术组(36%对23%，P＜0.001)，中位总生存(OS)期也显著延长(HR=0.75，P=0.009)。

　　综合评定

　　?根据MAGIC研究，一些欧洲、美国指南推荐对胃癌行围手术期化疗。但不少学者持有疑义：因缺乏规范的术前分期，难以筛选适宜接受新辅助化疗者，围手术期化疗对部分T1～2期患者可能存在过度治疗的问题，还须大规模前瞻性研究的证实。

　　术后

　　辅助放化疗

　　理论价值

　　?胃癌浸润深度和淋巴结受累情况与生存和局部复发密切相关，因此胃癌术后辅助放化疗一直是众多学者研究的重点，例如INT 0116研究。

　　?目前D2切除术在胃癌治疗中已被越来越多外科医师采用，因其扩大了区域淋巴结清扫范围，有效减少了局部复发，部分学者认为，D2术后不必再行辅助放疗。但对于局部分期较晚者，术后辅助放疗是否可进一步降低局部复发率？韩国一项针对D2切除术后胃癌患者进行的Ⅲ期试验(ARTIST)试图回答此问题。

　　目前证据

　　?在美国进行的INT 0116研究中，556例胃癌或胃食管腺癌患者(多为ⅡB期和Ⅲ期)被随机分为根治性手术后接受5-氟尿嘧啶(5-FU)+亚叶酸钙(LV)+放疗辅助治疗组或根治性手术对照组。结果显示，辅助放化疗组中位OS期为36个月，显著长于对照组的27个月(P=0.005)；辅助放化疗组无病生存(DFS)期为30个月，也显著长于对照组的19个月(P＜0.001)。

　　?ARTIST研究入组了458例患者，术后随机给予XP方案(卡培他滨+顺铂)6个周期或XP方案联合同步放化疗[XP化疗2个周期，序贯同步放化疗(总剂量为45 Gy/25 f+卡培他滨，再序贯XP方案化疗2个周期)]。该研究主要终点为3年DFS率，目前已结束入组，期待最终结果。

　　综合评定

　　?根据INT 0116研究，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南将术后辅助放化疗作为未接受术前治疗者的标准辅助方案。但也有学者提出，胃癌术后局部复发与手术方式、切除范围及技巧关系密切，该研究中接受D1、D0切除者分别占36%和54%，而术后辅助放化疗对D0或D1切除术者的生存益处更明显。因此有人认为，该研究仅能证明术后辅助放化疗对接受D0或D1手术者有益，但这部分益处可能更多来自辅助放化疗对不彻底手术的补充治疗。辅助化疗

　　辅助化疗

　　理论价值

　　?在D2根治术逐步成为胃癌标准术式后，部分学者认为，胃癌患者术后仅需进行辅助化疗，ACTS-GC研究对此进行了探讨。

　　?在今年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上，韩国Bang等报道了一项Ⅲ期多中心临床研究(CLASSIC)的结果，成为年会上的一大亮点。

　　目前证据

　　?2009年，日本一项入组了1059例患者的随机Ⅲ期临床试验(ACTS-GC)，比较了D2术后Ⅱ期、Ⅲ期胃癌患者接受替吉奥辅助化疗与未接受化疗的生存情况。结果显示，辅助化疗组3年生存率显著高于对照组(80.5%对70.1%，P=0.0024)，且死亡风险降低了32%；但ⅢB期患者的无复发生存和远处转移无显著差异。

　　?CLASSIC研究共入组了1035例胃癌患者，随机分为D2切除术后XELOX方案(卡培他滨+奥沙利铂)辅助化疗8个周期组或单纯D2切除术组。结果显示，辅助化疗组3年生存率显著高于单纯手术组(74%对60%，P<0.0001)；对于存在高复发风险的ⅢB期患者，辅助化疗在预防局部复发及腹膜、远处转移方面也与对照组有显著差异。

　　综合评定

　　?根据ACTS-GC研究的亚组分析结果，部分学者认为，对于分期较晚的胃癌患者，单药辅助化疗尚不足以预防其复发和转移。

　　?综合分析上述两项针对胃癌术后辅助化疗的日韩临床研究结果可见，那些分期晚、术后复发转移风险高的患者，可能更适合联合方案辅助化疗，而对分期较早的患者可考虑给予单药辅助治疗。

　　综上，与西方研究相比，亚洲国家的研究结果更趋于认同胃癌的辅助治疗，这可能与东西方患者的近端、远端胃癌所占比例、早期诊断率、术前分期及手术淋巴结的清扫程度均不同有关。总体来说，胃癌是较为复杂的疾病，应根据患者的不同分期来为其选择不同模式的辅助治疗方案：①初诊分期较晚者可接受新辅助化疗，待降期后再接受R0切除；②推荐对D0或D1术后患者进行术后辅助放化疗；③Ⅱ期、ⅢA期患者在D2术后可接受替吉奥单药辅助化疗，而ⅢB期患者应接受XELOX方案辅助化疗。

　　今后，随着大家对术前新辅助、术后辅助及围手术期化疗与放疗联合等模式的不断探讨，胃癌辅助治疗可能会出现新的标准。而靶向药物在晚期胃癌中的成功应用也使其有可能被推广应用至辅助治疗，从而引领新的研究方向。