今日心脏瓣膜外科

        历史回顾
心脏瓣膜外科发展可分为三个阶段
                     萌芽阶段
                     发展阶段武汉协和医院心外科孙宗全
                     成熟阶段
  历经了一个世纪几代医学志士的奋斗
        萌芽阶段
始于20世纪初
1902年Brunton首先提出MV交界分离术
1914年Tuffier 试图行AV切开术
1925年Souttar经心房手指MV交界分离手术
1945年Bailey,Brock改进MV交界分离技术
1950s，经房、经室MV交界分离术广泛开展
       发展阶段   (心脏瓣膜外科最繁荣的时期)
20世纪50年代－90年代初
       伴随着人工心肺机、各种人工瓣膜的产生，体外循环、心内直视手术用材的发展与应用
         伴随着体外循环、心肌保护等技术的提高与完善
         由闭式到直视！
         由分离到成形和置换！

 

我国瓣膜外科发展稍滞后
    1954年，兰锡纯等首先成功开展MV交界分离术
    1957年，石美鑫等右经房间沟分离术
    1960年，王一山、顾恺时用自制扩张器经左室MV交界分离术
    1962年，侯幼临开展直视下MV修复术
    1965年，蔡用之用国产笼球型行MVR
    1976年，郭加强用自制生物瓣行MVR

成熟阶段    （瓣膜外科的鼎盛时期）
手术时机的选择趋向规范化
瓣膜成形技术的发展与联合应用
保留瓣下结构MVR的认识与临床实践
人工瓣的个性化选择
主A瓣位人工瓣型号、匹配对预后影响的认识
        手术成功率↑　手术死亡率　↓
　　远期疗效　↑　瓣膜相关事件↓
手术时机的选择趋向规范化
        ACC和AHA于2006年8月发表《瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。其中,规范了各种瓣膜病手术时机…………………………
手术时机选择的趋向性

   体外循环、心肌保护、术后监护及手术技术的逐步提高与完善→手术风险↓
   为保存心功能，提高手术及术后近、远期疗效       近年提出早 手术的概念
     二尖瓣狭窄
     房颤→血栓、中风、心功能下 降，
　继发肺高压→ 影响手术预后　

　　　  瓣口面积   ＜1.0 c?　
              或肺动脉压＞60-80mmHg　
                 主张尽早手术治疗！
   二尖瓣关闭不全
　以假性高排维持心功能
　心功能评价：EF值？
　左心增大是手术的重要依据：
          左室舒张末内径>70mm
          左室收缩末内径>40mm
                应及时手术！
　
    主动脉狭窄
重度狭窄出现心功能受损或出现症状时
其他心脏手术时伴有中度以上狭窄时
轻度狭窄但有证据提示病变会快速发展时（如中、重度瓣膜钙化）
                  应积极手术治疗！

主动脉关闭不全
   可长期无症状（代偿期），一旦出现症状（失代偿），尽早手术
   无症状的患者辅助检查提示心功能下降或左室增大
                   积极手术!
成形技术的发展与联合应用
瓣膜成形术的优点
无需终生抗凝?适合于边远山区的患者
避免或降低瓣膜置换术后特殊并发症，如血栓、出血及心内膜炎等
缩短住院时间，减少手术费用
保存了瓣膜结构的完整性?维持正常的左室工作状态
几种二尖瓣成形技术
人工瓣环的使用
人工腱索的使用
缘对缘二尖瓣修复
二尖瓣叶滑行技术(sliding technique)
人工瓣环

人工腱索的使用
绝对缘二尖瓣修复术
二尖瓣叶滑行技术     （sliding technique）

  保留瓣下结构MVR        （认识与应用）
乳头肌－踺索－二尖瓣环解剖的连续性对左室收缩过程十分重要
二尖瓣装置完整时左室工作状态
D:电影NOMARL.wmv
去二尖瓣装置时左室工作状态
D:电影BILEAFT.wmv
 
保留瓣下结构的优点
有助于早晚期心功能的恢复与维持
可降低死亡率
可降低左室破裂的风险
保留瓣下结构的方式
保留二尖瓣后瓣瓣下结构　　　　　　　　手术方式：切除全部的前瓣叶及其瓣下结构，切除后瓣前后交界处细小的腱索，将后瓣叶折叠固定于后瓣瓣环上
保留二尖瓣全部瓣下结构
　手术方式：（１）前后瓣叶分别固定于各自瓣环上；（２）前瓣叶固定在后瓣瓣环上
　　

保留瓣下结构手术注意事项
保留瓣下结构，不能因缝合固定于瓣环上的瓣膜组织占位而影响置入人工瓣膜型号
保留瓣下结构，是为了维持瓣环与左室间的连续性，只需保留几根较粗的主腱索和尽量少的瓣叶，将不必要的瓣叶和腱索尽量剪除，以免影响人工瓣的活动
全瓣下结构保留时，要避免因前瓣叶和瓣下组织保留过多或因固定缝合技术不当，而发生术后左室流出道梗阻或障碍人工瓣叶的启闭
临床疗效比较
临床研究证明：保留全部瓣下结构优于仅保留后瓣结构优于不保留瓣下结构
人工瓣的选择与匹配
人工瓣种类的选择
        机械瓣？生物瓣？
        国产瓣？进口瓣？
                 单叶瓣？双叶瓣？
         
 瓣膜型号的确定
传统观点
主动脉瓣：21～23号，二尖瓣： 25～27号
双瓣膜置换术中人工瓣膜之间只能相差不能超过2个型号
个人看法
左室容积过小者,人工二尖瓣型号不宜过大
尽量植入较大型号人工主动脉瓣
   人工瓣膜匹配
在瓣膜外科中, 目前注重EOA
   指数（IEOA）, 以避免出现PPM    现象
       IEOA
IEOA  =  EOA【有效瓣口面积 (cm2)】
                        BSA【体表面积 (m2)】

        EOA---- Effective Orifice Area
                 ----有效瓣口面积
        IEOA----Indexed Effective Orifice Area
                  ----有效瓣口面积指数

  
           PPM
           PPM ?患者-人工瓣膜不匹配
PPM: 有效瓣口面积（EOA）与体表面积之比值(IEOA) ≤ 0.85 cm2/m2
   即植入瓣膜的有效瓣口面积相对于患者的体表面积过小时，就会出现这种不匹配

不匹配：IEOA≤ 0.75
可能不匹配:  0.75< IEOA ≤ 0.85
匹配：IEOA> 0.85
PPM ----Patient Prosthesis Mismatch

病人－人工瓣规格选择对照表
   PPM 的临床影响
跨瓣压差升高
进行性左心室肥厚
术后心排血指数下降
远期生存率下降
纽约心脏协会心功能分级的改善程度下降
生活质量下降
猝死
早期和晚期的死亡率增加
是主动脉置换术后充血性心衰和再次手术的独立预告指标
PPM的解决办法
尽量剪去多余的瓣叶组织,消除联合部钙化组织,增加可植入口径
 PH瓣、Rigent瓣的应用
采用瓣膜斜置技术
各种瓣环扩大术

 

瓣膜外科研究热点
组织工程心脏瓣膜的研究（实验中）
心脏不停跳瓣膜置换术
微创瓣膜置换术
组织工程瓣膜研究
组织工程心脏瓣膜( t issue engineering heart valve) 是近几年兴起的, 应用组织工程学制造出的一种具有细胞活性的新型生物瓣膜, 其原理是利用可吸收的聚合物为支架, 先种植成纤维细胞，再种植单层内皮细胞包裹瓣叶。动物实验证明术后8 周随着聚合物支架在体内降解, 种植细胞可继续生长, 并对植入的瓣叶塑形。这种方法若能进一步完善并制造出能耐久的瓣叶, 将具有重要的临床价值, 为无支架生物瓣的研制, 提供了全新的方向。
心脏不停跳瓣膜置换术
体外循环下“心脏不停跳”的单瓣和双瓣置换手术, 通过临床实践证明是可行的。这个方法的改进是在手术过程中保持了冠状动脉始终有血流灌注, 使心肌无“缺血”和再灌注损伤过程。其缺点是回心血流多, 加上心脏跳动, 不仅影响了手术野的显露和精细的手术操作, 增加了血液的破坏, 而且有造成气栓的危险, 因而不宜普遍推广。但是对大心脏, 特别是左心室明显扩大, 心功能Ì 级病例采用这一方法, 保持冠状动脉持续得到血流灌注是有益的, 并得到广泛共识。其基础研究, 尚须进一步深入和提高。

微创瓣膜置换术
单纯小切口开胸手术方法和Po rt-Access 手术方法, 胸壁切口均小于10cm , 可选择右前外、右侧胸骨旁和部分劈开胸骨切口。前者仍按常规在胸腔内插管、建立体外循环和作冠状动脉灌注诱导心脏停搏, 后者则经股动、静脉插管建立体外循环, 和应用一根带球囊导管由体表径路, 送入升主动脉, 在腔内阻闭升主动脉和灌注心脏停搏液诱导心脏停搏, 这种微创手术通过胸腔小切口亦能在“无血”手术野和安静心脏内进行心脏直视手术, 包括换瓣手术。D:A_New heart valve, no heart surgery.flv