心瓣膜疾病外科治疗后华发令的使用

华法令：起效慢和作用持久的维生素K拮抗剂，国内只有此药，服药后36到72小时起效，作用持续3到5天。起始剂量因个体敏感性不同而异：对于大于70岁的老年人，体重小于50公斤，肝肾功能不全，右心衰致的肝损，剂量减少25%到50%。一般于服药后24到72小时开始监测INR，每次调整剂量为四分之一或半片，直到INR到需要的目标值。武汉协和医院心外科孙宗全

禁忌症：

孕妇，哺乳期，过敏，出血倾向或有出血可能的病变：近期的胃十二指肠溃疡、恶性高血压、液性心包炎、近期有神经外科或眼科手术病史、近期脑血管意外（脑梗除外），严重肝肾功能不全，及与一些药物的联用。

不良反应：

过量时或本身有出血风险的疾病时引起出血风险（如INR大于5时出血风险大，一般不能超过4.5。

胃痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、秃发、口腔溃疡。

过量：停服药1到3次，之后当INR恢复到目标范围后半量服药（如INR大于9，口服或静脉内注射维生素K或凝血酶原复合物，但此类治疗有引起血栓形成的风险。

 

使用须知：

使用前需查：血常规，肝肾功能，出凝血系列，C蛋白；

对于大于70岁的老年人，体重小于50公斤，肝肾功能不全，右心衰致的肝损，高血压，溃疡病史，当需行牙科或外科手术时需征询专科医生意见。

根据所选择的维生素K拮抗剂不同一般于服药后24到72小时开始监测INR，之后每2天一次，直到连续2次测定值在治疗目标范围，之后每周1次持续半个月，再后每一月一次，治疗目标：

INR：2到3，此目标值适合大部分需抗凝治疗的疾病：血栓栓塞疾病，心梗急性期，房颤，瓣膜病，心脏生物假体。

INR：3到4.5，较少应用，如反复发作的全身各系统的血栓栓塞，心脏金属瓣膜，对有并发症的心梗的长期治疗。

导入期常使用肝素，直到INR到目标最低值

如要停用需渐减量，（2到4周）

 

用药指征：

血栓栓塞疾病的预防（初发的下肢静脉血栓治疗3个月，肺栓塞治疗6个月，第一次下肢静脉血栓复发治疗12个月，如反复发作需长期服药）

机械瓣（终生），生物瓣（大于等于3个月），瓣膜病，房颤，心梗后并发心衰或心律失常或室壁瘤，反复发作的全身各系统的血栓栓塞

维生素K拮抗剂和一些药物及食物的相互作用

 

联合禁忌：

肌注、血管内和关节腔内注射：可引起血肿及关节积血。

吡唑类AINS(保泰松,苯丁唑酮,布他酮,4-丁-1,2-二苯-3,5-吡唑烷)、大剂量阿司匹林和水杨酸、咪康唑（二氯苯咪唑,二氯苯咪唑硝酸盐,双氯苯咪唑,达克宁,克霉灵,美康唑,密康唑,霉康唑,霉可唑,霉可治）：可引起严重出血现象，尤其是和咪康唑同时使用时。

常用于治疗抑郁和神经痛等的金丝桃属家居植物：可降低维生素K拮抗剂的药效。

 

不建议的药物联合：

AINS、小剂量的阿司匹林、双氟尼酸（二氟尼酸,二氟苯水杨酸,二氟尼柳,双氟尼酸,间氟苯柳酸,氟苯水杨酸）、氯霉素、拉他头孢（双钠羟羧氧酰氨菌素,头孢羟羧氧,注射用噻吗氧,拉塔莫塞,拉氧头孢,氧杂头霉素二钠,羟羧氧酰胺菌素,噻吗氧酰胺菌素,噻吗灵,噻马灵）、抵克利得：此类药会增加出血的风险，因此须减少维生素K拮抗剂的使用剂量及加强对出凝血功能的监测（在以INR值2到3为控制目标时，如维生素K拮抗剂和小剂量阿司匹林联用，出血的风险可能增加3到5倍）。

 

以下药物联用时需谨慎：