房颤的外科治疗

 

 

心房纤维颤动概论
快速，无组织的心房收缩

快速，无规律的心室反应
心脏传导??房颤
流行病学
房颤是临床最常见的慢性或反复发作性快速心律失常之一武汉协和医院心外科孙宗全
人群发病率：0.15-1.0%
60岁以上者：8-17%
二尖瓣疾患者：79%
脑血栓栓塞患者中，33%病人患AF。60%死亡或终身残疾
流行病学
全球范围有AF的人数
 
    1990s中期,全球约5.5百万人患有AF，
    且以72万人/年的新诊断率增多。
    估计，2050年，大多数工业化国家AF患
    者将 增加一倍，其中半数以上为80岁
    及以上的人群。
发病机制
达成共识的两个学说

     •一个或多个异位灶学说（trigger
      hypothesis）
                 
      • 多发微波折返学说
　　　　　　　

电生理机制（一）
Garrey 上世纪２０年代的实验观察及结论：
　必有一块引发ＡＦ的至关重要的心房组织
   引发房颤的根本是折返而不是自律灶
    Lewis提出“折返”理论比Garrey早四年，认为AF是由绕上腔口的一个折返环引发
但错误学说持续了35-40年，直到50 年代

　
电生理机制（二）
 

　　　　　　　　　　单个自律灶学说
Garrey实验推翻
　　　　　　　　　　多发自律灶学说
电生理机制（三）
50年代末,Moe做了非常了不起的实验研究

  提出：多重子波学说
  提示：AF可被外加电刺激所诱发（自发性室上性心动过速是不可能被控制刺激诱发）证实了AF的折返学说
病理生理学及临床后果
   三大危害
室律不齐，室率增快?不适感
心房丧失血流转运功能，心室充盈时间变短?    血流动力学功能受损
左房内血液滞留?血栓形成
                 
病理生理学及临床后果
房颤的临床分型（３Ｐ法）
阵发性（paroxysmal）：常突然发作, 可自行转复, 持续时间一般在一周以内, 药物或电转复的成功率高
持续性（persistent）：房颤持续时间7 天以上, 但在1 年以内
永久性（permanent）：持续时间在1 年以上
房颤的治疗
　　
药物治疗

导管消融

外科治疗
药物治疗
节律控制或心室率控制
　部分患者可药物转复；控制心室率维持心功能
抗凝治疗
　防止血栓形成及严重血管事件发生
  
   局限性 ：
          对大部分患者仅能控制心室率，而房颤带来的最大危害仍然存在
导管消融
适应证：药物治疗无效、发作频繁、症状明显的阵发性房颤
局限性：
   不适用于慢性和永久性房颤
　再次消融比例高
　消融靶点不确切
　广泛消融影响左房功能
　技术瓶颈（对施术者技术和经验要求很高）
外科治疗
始于80年代早期：
走廊手术
肺静脉隔离
迷宫手术 I, II, III (由Dr. James Cox发明)

目前的金标准是迷宫III型手术
是唯一可以缓解房颤的3方面生理学异常的治疗方案：
心动过速
血栓栓塞
血流动力学异常
外科治疗历史（一）
左房隔离术(80 年,Williams)

 

 

问题：左房仍房颤，左房内可形成血栓
外科治疗历史（二）
走廊手术（85年，Guiraudon）：游离从窦房结到房室结之间的心房组织，将两个组织以走廊连接起来，在走廊内不会发生房颤

 

 

问题： 心房仍颤动，左房内可能形成血栓
               房室不同步，血流动力学功能受损
外科治疗历史（三）
迷宫手术Ⅰ，Ⅱ型（８９年，Cox）
迷宫手术Ⅲ型（９２年，Cox）
以迷宫Ⅲ型手术为基础的其他改良手术
三种外科方法治疗效果的比较
迷宫手术的电生理基础
Cox 通过实验发现房颤是多个折返环围绕解剖障碍区或功能性阻滞区，由单一折返环蜕变成多个子波(wavelets)所形成，由此Cox得出:
         房颤的电生理基础多个持续的大折返环．
由此提出防止折返形成的唯一有效方法就是切口之间的距离必须短于大折返的波长，使其不能在切口之间的空隙区形成折返；此外还应保留窦性冲动和心房同步传输功能，这样才能消除血栓栓塞的危险。
迷宫Ⅰ、Ⅱ手术
   术后随访发现两大问题
不能产生相应的窦性心动过速
左房功能低下
　Cox实验小组研究发现人类存在着一个”an atrial pacemaker complex”,包饶着窦房结，沿右房与上腔静脉连接处和上下腔之间的终嵴分布，范围为2×5cm,自上而下发出的激动由快到慢，而迷宫Ⅰ、Ⅱ手术不同程度的损伤了此复合体
迷宫Ⅲ手术
　在迷宫Ⅰ型和Ⅱ型基础上做了两点改进：
　
不做迷宫Ⅰ型的右房顶部切口，避免窦房结及其动脉和右心房窦性冲动发生区的损伤
环绕４个肺静脉开口做一杯状切口，尽可能缩小迷宫Ⅰ型和Ⅱ型的隔离区的范围，从而保持左心房的传输功能
迷宫Ⅲ型手术（图解）
迷宫III型手术: 目标
迷宫手术损伤：
阻断折返通路
引导从窦房结到房室结之间的传导
造成一些小组织区域，这些区域过小而不能发出电冲动

迷宫III型手术的效果
迷宫手术发生卒中的风险和窦性心律者同一水平 (95% mech MVR)
与没有进行迷宫手术者相比：迷宫手术显著减少卒中发生　与窦性心律者比较：卒中的风险已经降低到相同的水平

迷宫III型手术: 优缺点
优点
成功率高，原因是:
透壁性: 切开及缝合保证了透壁性的瘢痕，确保了对造成房颤的折返通路的阻断
精确的：切开方法造成很多小的组织区域，可以接受电冲动（保证了心房收缩功能）

缺点
没有得到广泛应用，原因是：
不安全；复杂的切开和缝合意味着较长的手术时间、体外循环时间、以及更多的并发症，如出血。
不简单易行；需要很高的操作技巧

右侧及左侧迷宫手术
　分别实施迷宫Ⅲ型手术的右侧及左侧部分，分别适用于右房室、三尖瓣畸形及合并单纯二尖瓣病变患者　

　手术效果满意，但不如迷宫Ⅲ型手术
　
外科手术与导管射频消融比较
其他改良术式
COX-Maze外科手术尽管能有效地治疗AF，但复杂、费时、风险，已少用
根据COX-Maze手术原理和手术线路，设计了各种形式的能量消融手术
外科射频消融术
外科射频消融术
射频消融术
   外科射频消融治疗房颤是目前临床运用最广泛的，以Wolf Mini-maze手术为代表。
    有几种射频消融导管，常用的有单头消融和可调式双极探头,尖端有冷盐水灌注的铅笔样探头及双极钳夹样探头等。直视下探头可放置心内外膜上。心外膜的操作可在心脏不停跳下进行。双极消融钳夹技术非常适合于心外膜的消融，并可以适时的评估透壁性，是外科治疗房颤的一项重要进展
冷冻消融术
应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌肉，温度－60℃，时间2～3分钟，产生组织纤维化和瘢痕，阻止电激动传导。其优点为基本保持组织结构，血栓形成极少。缺点冷冻范围较大，影响左房传输功能。
微波消融术
微波的能量为40～45W，频率为50～60Hz，温度50℃，时间20～30秒，产生心房肌肉烧伤，其缺点是临床应用时间较短，效果有待观察
其他消融能源
括激光及共聚焦超声等。激光的最大特点是穿透能力强，但是不足之处是术中损伤无法直视判断，因此不利于外科直视下应用。共聚焦超声的损伤穿透能力与激光类似，其损伤范围及损伤程度的可控性较强，而且其损伤范围可以在术中肉眼直视下判断，可能是比较有前途的新型能源。
改良盐水冲洗式射频迷宫术
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    迷宫手术第九步
     左房切开。左房的切口，就是通常的位于房间沟的那种，可以显露二尖瓣，切线向上略微延伸超过在右上肺V入口，向下略微超过右下肺V左房入口。
改良盐水冲洗式射频迷宫术
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迷宫手术第十六步

           缝闭左房和右房。心腔排气后，开放升主动脉阻断钳。在复温阶段缝闭右房切口

          
微创和房颤治疗的未来