心理障碍的药物治疗之一

 

1 抗抑郁药

抗抑郁药发展迅速，品种日益增多，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。河南科技大学第一附属医院心血管内科杨喜山

目前，按作用机制分为下列类别：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛；NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）如米氮平；选择性NE再摄取抑制剂（NRI）如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁剂（SMA）如曲唑酮；NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）如安非他酮；选择性5-HT再摄取激活剂（selective serotonin reuptake activators，SSRA）如噻奈普汀；可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMAOI）如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称。

由于抗抑郁药物具有抗抑郁和抗焦虑的双重作用，因此，被广泛地用于焦虑障碍的治疗。

美国食品与药品管理局（FDA）批准的治疗惊恐障碍的药物有:帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂(国内未上市)、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片(国内未上市)、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰。中国食品与药品管理局（SFDA）批准治疗惊恐障碍的药物有:帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。但是在临床实践中,医师可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应证的抗抑郁药物。苯二氮革类药物长期治疗的效果欠佳,不建议惊恐障碍患者长期接受苯二氮革类药物治疗;应避免处方镇静性抗组胺药或抗精神病药治疗惊恐障碍患者.

美国FDA批准的治疗广泛性焦虑障碍的药物包括文拉法辛、度洛酉汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮。我国SFDA批准的治疗广泛性焦虑障碍的药物有文拉法辛缓释胶囊,丁螺环酮适用于治疗各种焦虑障碍,曲唑酮可用于治疗伴有抑郁症状的焦虑障碍,传统TCAs抗抑郁药多塞平的治疗适应证为焦虑性神经症(相当于目前诊断的广泛性焦虑障碍).

1.1 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）

SSRIs是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应少，耐受性好，服用方便等特点。主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。

SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。

适应证：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍和焦虑障碍。在SSRIs中对帕罗西汀治疗惊恐障碍的研究最多,并且帕罗西汀也是第一个拥有惊恐障碍适应证的SSRIs。关于艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的研究较多,也是被我国SFDA批准治疗惊恐障碍

 

若患者对一种SSRl无效或不能耐受，可换用另一种SSRI治疗。有研究表明，对一种SSRl无效的患者换用另一种SSRI有效率可达48％～66％。

不良反应：抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻。主要有：①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。少见的严重神经系统不良反应为：中枢5-羟色胺综合征，这是一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用。②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失；⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。

SSRIs禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-HT激活药合用；

SSRIs是心力衰竭、有心律失常风险和心脏事件后患者的首选抗抑郁药。

西酞普兰和帕罗西汀对冠心病患者是安全的，而其他SSRIs可能增加心脏事件后的死亡率。

 

2011年发表在《欧洲心脏杂志》的一篇《抗抑郁药与未来的心血疾病风险：Scottish健康研究》，研究结果显示：对于没有心血管疾病的患者，三环类抗抑郁药增加心血管疾病的风险，而SSRIs不增加心血管疾病的风险。

 

1.2  5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)

SNRIs主要有文拉法辛（Venlafaxine）、度洛西汀（Duloxetine）及米那普仑（Milnacipran）。

（一）文拉法辛（Venlafaxine）

适应证:主要为抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及广泛性焦虑症。

禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病，高血压，癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。

用法和剂量：最小有效剂量75mg/d，治疗剂量为75～300mg/d，一般为l50～200mg/d，快速释放剂型分2～3次服；缓释胶囊每粒75～150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次。

不良反应：文拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时血压可能轻度升高。

（二）度洛西汀（Duloxetine）

适应证：主要用于治疗抑郁障碍和焦虑障碍。

禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。

用法和剂量：剂量为40mg/d（20mg l日2次）至60mg/d（1日l次或30mg 1日2次）。

不良反应：最常见的不良反应包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。

对高血压患者，应该避免选用瑞波西汀、度洛西汀和文拉法辛

（三）米那普仑（Milnacipran）：属选择性5-HT与NE双重再摄取抑制剂。

适应证：主要用于治疗抑郁障碍和焦虑障碍。

禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。

用法和剂量：剂量为100～200mg/d，分2次服。

不良反应：其不良反应发生率总体上与SSRIs相似。常见的不良反应包括焦虑、眩晕、发热潮红、出汗、恶心、便秘、排尿困难等。

药物相互作用：对肝脏的细胞色素P450酶没有影响，很少发生药物的相互作用。

 

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