后外侧颈椎间盘突出症后入路髓核摘除术的疗效与安全性评价

后外侧颈椎间盘突出症后入路髓核摘除术的疗效与安全性评价

摘要 目的：探讨颈椎间盘突出症后路髓核摘除术的适应证、安全性、有效性。方法：全组手术共8例，行后入路后外侧颈椎间盘突出髓核摘除神经根减压术。随访平均3.2年，评价疼痛和客观神经症状改善两项指标。结果： 5例疼痛完全消失，3例明显改善。肌力及腱反射6例明显改善，2例改善。7例恢复原工作，1例改行轻工作。无1例发生并发症。结论：后外侧颈椎间盘突出症行后入路髓核摘除术是安全、有效的。江苏省中医院骨伤科陈刚

关键词  颈椎间盘突出症  髓核摘除术

The evaluation of curative effect and safety posteolateral cervical disc herniation discectomy via posterior approach

  【Abstract】 objective: To investigate the indication, safety and the validity of intervertebral discectomy via posterior approach. Method: There were 8 cases in our group. All received posterolateral intervertebral discectomy and nerve root decompression via posterior approach. The average follow-up period was 5.2 years. The improvement on pain and neurological signs were evaluated. Result: Pain disappeared completely in 5 patients and significantly alleviated in the other 3. As to muscle strength and tendon jerk, we observed significant improvement in 6 patients and improvement in the other 2 patients. 7 patients got back to their original work and 1 patient shifted to an easy job.No patient had complication. Conclusion: Nucleus pulposus removal via posterior approach was a secure and effective one for posterolateral cervical intervertebral disc herniation.

【Key words】cervical intervertebral disc herniation; Nucleus pulposus removal

颈椎间盘突出症外科治疗，国内主要进行颈前路手术⁽¹⁾。颈后路开窗（椎板切开-椎间孔切开）突出髓核摘除手术，权威骨科手术学⁽²⁾指出“很少有别的手术能比后外侧颈椎间盘突出摘除术的效果更好”。与此相对，该手术国内文献却鲜有报道⁽¹⁾。是因为风险大、瘫痪率高、效果差？还是国内条件不具备？这是值得探讨的问题。

资料与方法

一般资料   1999年～2005年6年间，以颈椎间盘突出症（外侧型）诊断，行后入路后外侧颈椎间盘突出髓核摘除术8例，2例伴有钩椎关节增生。其中男5例，女3例，年龄29岁～55岁，平均47.9岁。均行颈椎X线片及MRI检查，C_4～5  1例；C_5～6  6例；C_6～7  1例。随访2～6年，平均3.2年。所有病例均有相应神经支配区的剧烈疼痛，6例肌力减弱，2例肌萎缩，5例腱反射降低。

手术适应症⁽²⁾ 1）软性后外侧间盘突出或椎间孔狭窄压迫神经根；2）患肢持续性疼痛，保守治疗失败；3）神经损害进行性加重。

手术方法   适应证：软性后外侧间盘突出或椎间孔狭窄压迫神经根；患肢持续性疼痛，保守治疗失败；神经损害进行性加重。插管全麻，腹卧或侧卧位，颈后正中切口剥离显露患侧椎板并定位，用高速磨钻结合小薄椎板咬骨钳在目标椎板间开窗，并且切除椎间关节的内侧1/3～1/4部分，去除黄韧带外侧部分显露神经根起始部，双极电凝硬膜外静脉丛止血，保护神经根及硬膜囊，小心将神经根略牵向上方，将其前方的突出髓核摘除，钩椎关节增生部分用微型骨刀凿除。检查神经根已充分减压，确切止血。术后处理类似颈椎其他后路手术,如在术中对神经根和脊髓有扰动,术后应使用地塞米松和速尿等脱水药物。常规给予抗生素3天,预防感染。术后佩戴硬质颈围，术后次日即可离床行走，但第一周内应减少活动。

术后评价：只评价疼痛和客观神经症状改善两项指标。疼痛主要看是否需要应用止痛剂及日常生活有无限制。客观神经症状主要看运动、感觉障碍残留的程度，分为明显改善、改善、不变三级。

结果

8例手术均顺利，手术时间1.5～3.8小时，平均2.4小时；术后1～4天离床行走，平均2.2天。术后佩戴硬质颈围3周。5例疼痛完全消失，3例明显改善不需应用止痛剂。肌力及腱反射6例明显改善，2例改善。7例恢复原工作，1例改行轻工作。无1例发生并发症。

典型病例

患者女，44岁，个体工商业者。因突发右肩向右上肢的剧烈放射痛2个月入院。入院神经学检查，右前臂桡侧及拇指示指感觉减退，肱二头肌反射略迟钝，肱二头肌肌力4级、桡侧伸腕肌肌力4级。颈椎MRI显示C_5～6右侧外侧型椎间盘突出（图1）。手术采用插管全麻，取右侧在上的半腹卧位。颈后正中切口，将C4～C7的右半椎板骨膜下剥离。C臂X光机定位，以C_5～6右侧椎间关节内侧缘为中心开窗，直径约1.5cm。将椎间孔背侧的静脉丛电凝切断以后，既可以见到被一层薄的被膜包裹的脱出的髓核，向上轻轻牵开神经根，就可以摘出脱出的大小约10×8×6mm的髓核。用游离脂肪充填骨缺损，完成手术。术后次日疼痛明显改善，戴颈围下地，术后一周所有症状全部消失。随访3年，症状无复发。

讨论

上世纪40年代Spurling, Scoville, Fryknolm等就介绍了颈后路切除椎间关节内侧摘除椎间盘的手术方法，1955年由Robinson等介绍了颈前路椎间盘切除的方法，并且颈前路手术逐渐取代后路广泛流行开来。前后路手术两者的优缺点，效果的优劣等问题有很多学者在争论。随着MRI等影像技术的进步，在手术前一般就能明确颈椎间盘突出的局部情况，因此，外侧型颈椎间盘突出症可以通过后路手术取得极好的疗效。

1）颈椎间盘突出症前路后路髓核摘除的术式选择

中央型及旁中央型颈椎间盘突出症，行前路手术是一个经过几十年考验的得到公认的标准术式，也是骨科医生最熟悉的手术。其手术适应症、功能恢复及并发症有大量文献介绍^（4）。后外侧型颈椎软性间盘突出的处理究竟是采用前路还是后路颈椎椎板切开-椎间孔切开术尚存有争议。

颈椎前路椎间盘摘除，椎间融合为必要步骤，颈椎相对也丧失部分运动功能；相邻椎间退变加速是必然结果。后入路后外侧颈椎间盘突出髓核摘除术，不必像颈前路手术那样行椎间融合，颈椎活动度影响最小。Chen BH^（5）等以三维非线性有限元模型比较颈_5-6的伸屈度改变。前路椎间盘摘除融合术产生的活动度比原颈椎活动度减少50%-100%；前路椎间孔切开椎间盘摘除术产生的活动度是原颈椎活动度的1-2倍。颈椎前路融合通常需要制动几个月，且有1-7%的假关节发生率，可能伴发与气管、食管或颈动脉相关的并发症，如气管水肿、呼吸窘迫、因食管穿孔引起的吞咽困难、感染、卒中等。后路手术只通过肌肉，故并发症较少。

Simmons和Aldrich^（3）等人报告的250例手术中无一例死亡，亦无影响到脊髓或脑的严重并发症。3例术后出现反射性交感神经营养不良，2例完全恢复，1例基本恢复。2例因髓核碎片残留术后仍有持续的臂痛，1例在同一节段突出复发，另有2例在另外的节段对侧出现软性椎间盘突出，也需要再次手术。大量文献⁽⁷⁾说明，这种手术有95%以上的优良率。效果差的病例也不是因为手术操作的问题，一般都是由于手术方式选择或病变水平判断错误。

适应证选择错误、违反原则操作、无意失手损伤脊髓，无论前路后路都会造成严重的并发症。外侧颈椎间盘突出伴随骨性或内侧间盘突出是外科手术失败及手术并发症产生的主要风险因素^（6）。椎板切开-椎间孔切开手术是解决椎间孔病变（软性椎间盘突出和骨赘）的捷径，直视下操作，而且比较容易。保证安全的关键就是绝不做盲目的探查，特别是脊髓前方。从某种意义上讲，手术疗效的优劣决定于于术前诊断。MRI、CTM等检查，在手术前一般就能明确颈椎间盘突出的局部情况。只能对通过病史和神经学体征，结合影像学诊断外侧型颈椎间盘突出的病例实施此种手术。

2）  手术注意事项 

手术适应证前文已提到，这里强调必须是经神经系统检查和影像学检查证实的，软性后外侧间盘突出或椎间孔狭窄压迫神经根。我们手术的8例病人都属软性后外侧间盘突出，其中2例伴有钩椎关节增生。我们的随访结果显示，伴有骨赘的病例效果相对较差。有时需将部分后纵韧带切开进行前方的间盘和骨赘切除，也有学者认为对有必要那样操作的病例应行前路手术。关于手术禁忌证应再次明确：a、混合型或脊髓型颈椎病,不应采用本法。b、中央型颈椎椎间盘突出和颈椎管狭窄者。c、.诊断不明确者,不能施行局限减压术。

控制硬膜外静脉丛的出血是本手术的关键。如不能很好地控制，一方面出血量较大，另一方面术野不清，不容易分辨突出的髓核组织，影响减压及进一步操作。尽量抬高上身，半俯卧位手术，恰当地使用双极电凝，复合凝血酶的明胶海绵暂时填塞，冰盐水冲洗窗口等措施，都是切实可行的。另外，椎板与小关节开窗位置准确、范围达到要求，熟悉手术操作，手法轻柔，掌握手术节奏，是保护神经根、控制出血的基本条件。我们开始3例出血较多，对此方面深有体会。手术的体位  在欧美时常使用坐位，其目的是减少硬膜外静脉丛的出血；因为有形成气栓和在血压明显下降时出现脑缺氧的可能，虽说在有经验的麻醉师的监护下是安全可行的，还是有很多学者不提倡使用。

关节突关节减压范围   开窗直径约1.5cm， 椎板及关节突上下减压范围以暴露神经根上下界为宜，内侧咬除骨质范围需暴露硬膜囊外缘及神经根起点，外侧减压范围因人而异，但应注意关节突的咬除范围不得超过50%，否则易致关节突骨折和颈椎不稳。Raynor⁽¹⁰⁾对新鲜尸体颈椎进行关节突关节切除的生物力学测定，发现在颈椎正常应力作用下，关节突切除少于50%,不会发生关节突骨折。

突出的髓核最常位于神经根中点的稍下方，在神经根上、下方各放置一个小棉片，以控制影响操作的静脉丛出血。向上轻轻牵开神经根，即可显露突出的髓核碎片或向后膨隆的后纵韧带。一般突出的髓核碎片由静脉丛和薄的结缔组织样的被膜覆盖，电凝因压迫而空虚的静脉丛，再切开薄的被膜，髓核碎片就能比较容易摘除。在骨赘造成椎间孔狭窄的时候，有必要减压至神经根出现波动。  

与腰间盘突出症的手术不同，本手术没有必要切除椎间残存的椎间盘。Fager⁽¹¹⁾观察了800余例颈椎手术，发现只要将突出于椎管内的间盘组织清理干净，术后无一例复发。作者分析可能与以下两项因素有关：1）颈椎间盘本身体积较小，将突出于椎管内的间盘组织清理干净后，椎体间隙内剩余椎间盘组织已很少，不足以形成压迫。2）颈椎间盘所受的压力远小于腰椎间盘，极少再次突出。

本组8例手术均顺利，术后恢复非常良好。神经痛和肌力低下，大多从术后第二天即可见到恢复。腱反射和肌无力麻痹的恢复比前者差。从某种意义上讲，只要适应证选择合适，后外侧颈椎间盘突出症行后入路髓核摘除术后颈椎活动功能好，并发症发病率较低。

后入路后外侧颈椎间盘突出髓核摘除术是在直视下操作，而且比较容易，所以安全确实，国内有一定条件的医院都能成功开展。近年国外已有较多学者报告后路微创手术的优良成绩^（8），并探讨其他手术适应证^（9），应属值得重视的进展，应用显微外科技术更能保证手术目的的实现。

参考文献

(1)鲍圣德． 颈椎病手术治疗的现状．中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(17)：481-483．

（2）卢世璧．主．坎贝尔骨科手术学，第10 版．济南：山东科技出版社，2005.1905～1907．

(3)  Aldrich F．Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration．J Neurosurg ，1990，72：370．

（4）朱庆三，李英普，赵宝林，等． 颈椎间盘突出症的手术入路选择及MRI分型的意义．中国脊柱脊髓杂志．2002，12：123～125．

（5）Chen BH，Natarajan RN，An HS，Andersson GB．Comparison of biomechanical response to surgical procedures used for cervical radiculopathy: posterior keyhole foraminotomy versus anterior foraminotomy and discectomy versus anterior discectomy with fusion．　J Spinal Disord，2001，Feb；14：17-20．

（6）Jodicke A， Daentzer D， Kastner S，Asamoto S， Boker DK． Risk factors for outcome and complications of dorsal foraminotomy in cervical disc herniation．Surg Neurol， 2003 Aug；60(2)：124-130．

（7）Ducker TB，Zeidman SM． The posterior operative approach for cervical radiculopathy. Neurosurg Clin N Am．1993 Jan;4(1)：61-74．

（8）Adamson TE． Microendoscopic posterior cervical laminoforaminotomy for unilateral radiculopathy: results of a new technique in 100 cases. ． J Neurosurg. 2001 Jul；95(1 Suppl)：51-57．

（9）Boehm H， Greiner-Perth R， El-Saghir H，Allam Y．A new minimally invasive posterior approach for the treatment of cervical radiculopathy and myelopathy：surgical technique and preliminary results． Euro Spine J．2003 Jun；12(3)：268-273．

（10） Raynor RB，Pugh J，Shapino I.Cervicnl faceclomy and its effect on spine strength[J] ．Neurosurg,1985，63(2)：278-282．

（11） Fager CA．Management of cervical disk lesions and spondylosis by posterior approaches  [J] ．Clin Neurosurg ，1997，74(4)：488-507．