颈椎病的再认识与外科治疗进展 讲座提纲（一）

 

颈椎病的再认识

 

    目前国内颈椎病的定义与分型，富有中国特色。

    定义：由于颈椎间盘退行性变导致：1、椎间高度降低、失稳；2、椎体边缘、钩椎关节、小关节增生、骨赘形成；3、韧带增生肥厚、异位骨化。这些病理变化累及周围脊髓、神经根、椎动脉、交感神经，引起炎症、缺血、变性及异常反射，出现相应的临床症状。江苏省中医院骨伤科陈刚

    分型：主要分4型??神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型。

    颈椎病的发病机制??1、静态压迫刺激，包括：1）椎间盘退变膨出突出；关节增生骨赘；韧带增生肥厚、异位骨化。2）发育性颈椎管狭窄。2、动态压迫刺激，包括：1）颈椎不稳定；2）轻微外伤。3、生物力线改变。4、脊髓血液循环障碍。

 

欧美及日本的分类??病理分类

   颈椎关节强直、颈脊髓病、颈神经根病

   颈椎间盘突出症、椎间盘源性颈痛

   颈椎管狭窄症

   Barre-Lieou综合征 、椎基底动脉供血不足综合症

   弥慢性特发性骨肥厚症

   后纵韧带骨化症、黄韧带骨化（肥厚）症

   Klippel-Feil综合征

   过伸性颈脊髓损伤

   平山病

   类风湿性颈椎病变

1、颈椎间盘突出症

2、上肢肌萎缩型颈椎病??脊髓手

   与一般的颈椎病临床表现不符，表现为某一上肢肌肉萎缩、无力，从手内在肌到上臂三角肌等都可发生，无感觉异常，也无脊髓损害的体征。不同于神经根损害：无感觉障碍，麻木，感觉减退，过敏等；也不同于肌萎缩侧索硬化等疾病：无肌震颤，吞咽困难，舌肌及胸锁乳突肌萎缩等。

    影像资料：颈椎退行改变，颈脊髓某段受压。

    病理改变：脊髓前角运动细胞受压、缺血所致。

    早期诊断，早期手术可望获得较好的效果。

    延误治疗：肌肉萎缩（尤其手内在肌）恢复困难，影响治疗效果。

3、脊髓源性间隙性跛行（MIC) ??"颈椎管狭窄症"

    间隙性跛行的病因主要有以下几种情况。1、血管源性：动脉闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化性闭塞症。2、神经源性：马尾源性??腰椎椎管狭窄 ；脊髓源性??脊髓受压。

    下肢神经源性间隙性跛行（NIC)，不一定都是腰椎椎管狭窄的表现，还要考虑到由于脊髓受压所致的MIC，而MIC与CSM有着密切的关系。

    马尾源性间隙性跛行原因（ Wilson 观点）：腰椎椎管狭窄??常见。姿势性：主要由导致腰椎过伸的任何活动或体位引起。缺血性：主要由运动导致马尾神经缺血引起。

    脊髓源性间隙性跛行机理??脊髓血液循环障碍：脊髓动脉动脉循环血量下降，导致脊髓缺血；脊髓静脉障碍导致静脉淤血、充血所致脊髓缺血。上述两种因素共同作用的结果，加重缺血。

    MIC的典型临床表现：1、步行一定时间（一般0.5-16分钟，平均3.2分钟）或一定距离后出现下肢无力、发沉、束带感，麻木等导致下肢不能行步。2、伴有锥体束征。3. 坐下，卧床一定时间（1-9.6分钟，平均3.5-3.41分钟）后症状得以缓解。4. 影像学上都有不同程度的脊髓压迫。

    21例MIC，其中12例是由于脊髓型颈椎病所致，说明：MIC与CSM密切相关。

4、发育性颈椎椎管狭窄（DSCC)

    定义：个体发育过程中椎管矢状径发育狭小，但其颈椎椎管及关节结构无异常。

    1912年Kinck首先提出。DSCC仅仅是个体间的差异，不同于先天性颈椎椎管狭窄。先天性颈椎椎管狭窄见于：软骨发育不全、神经纤维瘤病，颈椎先天性畸形等。

    DSCC??高危颈椎，是发生CSM的潜在因素，容易发生急性外伤性脊髓损害。DSCC容易引起CSM的原因：椎管诸备间隙减少，狭窄的椎管使脊髓缓冲余地下降，椎间关节退变，骨质增生、韧带肥厚、间盘突出、节段不稳，以上各因素共同作用，导致CSM。对121例CSM的椎管测量中有83例是DSCC（68%）；有学者认为可达40%。颈椎椎管狭窄诊断标准：颈椎管中矢径/椎体中矢径<0.75。
    DSCC治疗的选择：颈椎后路椎管扩大术??椎管成形术、椎板切除术。

5、颈椎后纵韧带骨化（OPLL)和黄韧带骨化（OLF)

    OPLL的组织学改变：脊椎后纵韧带的异常增厚及骨组织形成。放射学改变：沿椎体及椎间隙后方条索状高密度区。多见于颈椎，其次是胸、腰椎。增厚、骨化的韧带占据椎管的位置，造成了椎管狭窄，减少脊髓、神经缓冲间隙。椎管狭窄率= OPLL（OLF）最大厚度/椎管矢状径。

    发生率差异：多见于黄种人；日本及东南亚发生率在世界上最高，为2-3%。日本资料：60-70岁人群中11%存在放射学上显示OPLL，但真正出现脊髓压迫者不多。

    颈4-6是OPLL好发部位，平均受累的椎体为3.1个节段。

    OPLL的分型：连续型   骨化范围跨越几个椎体及椎间隙，呈一长索状影，占27.3%；节段型   骨化位于每个椎体后方，而于椎间隙水平中断，占３９％；孤立型  骨化位于椎间隙后方，呈斑块状，占７.５％；混合型  占29.2%。

    黄韧带骨化（OLF）以胸椎为多见，也可发生在颈椎、腰椎，引起椎管狭窄。

    OPLL、OLF自然发展结果??神经或脊髓损害，严重可四肢瘫痪。

    治疗原则：由有经验的专科医师根据病人不同情况作出决定。避免外伤及重手法治疗；脊髓病JOA（十七分）评估法，<12分时为手术指征。

6、弥漫性特发性骨肥厚症（DISH )

    DISH是脊柱尤以下胸椎前缘及侧方韧带连续性骨化为特点的独立性疾病。DISH的病因不明，可能的原因：糖尿病；肥胖；维生素A过多；内分泌及代谢性疾病；遗传因素。

    DISH X线诊断标准：1、至少连续四个椎体前外侧有流水样钙化或骨化。伴有椎体和椎间盘结合部位的骨赘；2、受累椎间盘的厚度相对正常，无椎间盘退行性变的表现；3、椎间关节无僵直，骶髂关节也无侵蚀、硬化或融合。

    DISH造成颈脊髓损害的原因：后纵韧带骨化，黄韧带骨化。颈椎DISH??较胸椎少见。男：女 = 4 .6 : 1；45-77 岁之间，平均58岁；病程3-49.5 个月，平均18.2个月。

    颈椎最常见于颈5和颈6椎体前，颈1和颈2少见。皮质肥厚最初沿椎体前表面发生，前缘特别是前下缘出现骨赘，向下延伸并越过椎间盘。骨化表现为平滑、盔甲状凹凸不平及不规则状，最厚可达11～12mm。椎间盘水平、椎体骨内常有椎间盘膨出形成的低密度缺损，但沉积骨与椎体之间的透亮带少见。随着病情进展，可见连续数个椎体受累，但较胸椎少见。

    DISH治疗：无症状者不必特殊治疗，但防止过重劳动，防止外伤；严禁推拿，按摩；治疗糖尿病、肥胖、内分泌失调等相关的疾病；对已有临床表现者应及时手术。

7、先天性颈椎融合（ CCF ）??Klippel-Feil氏综合征

    CCF是由 Klippel-Feil 首先介绍。一至数个的颈椎先天性融合（或分隔不全），伴短颈畸形，低发际、颈蹼，斜颈和面部不对称；合并脊柱裂、颅底畸形、颈助、半椎体、脊柱侧凸及高肩胛等；也可存在肾畸形，心室间隔缺损、食道狭窄、耳道畸形、聋哑及其他脏器的先天性畸形。

    52.9%的CCF出现神经损害。

    CCF造成颈脊髓损害的机理：退变引起的颈椎增生、狭窄和节段不稳，颈部受外伤，外应力集中于少数未融合的节段所造成颈椎、脊髓和神经根损伤。

容易发生神经损害的CCF畸形类型：多节段颈融合；颈2-3及寰枕同时融合，使颈1-2夹在其中，应力集中于此；多节段颈椎融合伴寰枕融合；有两个颈椎融合区；此类病人避免外伤及重手法治疗。

   8、 Barre-Lieou综合征 、椎基底动脉供血不足综合症

 

小   结

    在颈椎病的诊治过程中，注意到可能存在的上述情况，加深对颈椎病的认识，将有利于颈椎病的诊治。

（2011、7、1）