精准肝脏外科--不懈的追求

      随着信息时代的来临，肝脏外科正在经历着第3次生命科学革命的洗礼，生物医学与信息科学、物理学以及计算机科学的深入融合推动着肝脏外科进入一个以精准为特征的全新的肝脏外科时代。
       解放军总医院黄志强院士回顾了肝脏外科的发展历史与现状，介绍了解放军总医院2008例精准肝脏外科手术的经验，提出征服肝癌的关键是准确地将肿瘤消除，并尽可能保留预留肝脏的功能体积，确保病员的快速康复及长期存活。要达到这种“意义上是根治的、切除上是保守”的目标，必须要求外科医生充分利用各种检查手段，对病情作出准确的判定。例如，三维成像、虚拟手术以及术中超声导航等措施进行精确的外科定位，设计个体化的治疗预案。他同时强调随着对肝脏解剖及功能的深入研究以及对肝细胞癌生物学特性及复发转移机制的研究，人们认识到当前肝癌治疗模式理应以外科治疗为主体的多学科综合治疗。而以准确诊断、精细计划、最小创伤、寻求最佳效果为目标的精准肝脏外科治疗，理应成为21世纪肝脏外科治疗的主流模式。哈尔滨市第一医院普外科徐东升
      日本红十字医院院长、国际著名肝脏外科学家幕内亚敏教授认为当前肝脏外科手术治疗应以无死亡肝切除为目标。他回顾了东京大学1994年至2002年1056例肝切除无一例手术死亡，并取得3、5、10年的生存率为73%、56%、29%的良好效果。幕内亚敏教授从4个方面谈了如何做到零死亡率的精准肝脏切除：一是术前肝脏储备功能的准确评估。他介绍著名的东京大学Machuchi标准，该标准以腹腔积液、胆红素、ICG15min滞留率这3个指标，依次对对肝脏储备功能进行系统的评价，并选择相应肝切除方案；二是精确的术中超声应用必不可少。术中超声引导下进行肝脏切除手术可在在确保手术根治，包括对沿门静脉系统播散的肝内微转移灶切除的前提下，尽可能多的保留功能肝脏体积。此外，尚可术中超声引导下对荷瘤肝段及亚段的门静脉穿刺染色，准确标定肝脏切面，为精准的解剖性肝切除的实施提供保障；三是间断阻断肝脏血流可以明显减少肝切除失血量，且术后肝功能可顺利恢复。他提出缺血预处理可提高肝脏对缺血缺氧的耐受程度；四是肝脏体积的测定与门静脉栓塞的开展。当预留肝脏体积不足，或者肝切除量为40%~60%而ICG15min滞留率在10%~20%时，应采取栓塞患侧门静脉，以促进预留部肝脏再生的目的。通过上述方法的综合应用，为肝切除死亡率的明显降低提供了依据，充分展示了精准肝切除理论的丰富内涵。
      解放军总医院董家鸿教授进一步就“精准肝切除??21世纪肝脏外科新理念”作了主题演讲，他强调精准肝脏外科是旨在通过一系列现代科学理论和技术在肝脏外科中的整合应用和集成创新，追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果为理想目标的一种全新的外科理念和技术体系，就是要在确保对肿瘤的根治与减少对器官、机体创伤之间寻求平衡。同时，他进一步指出精准肝脏外科是一种适宜的外科理论和技术体系，也就是说要重视将精准肝脏外科理论和技术与当时当地的技术设备条件相结合，不宜一味追求繁琐、复杂且费用较高的器械及设备。随后，他从精准肝切除的理论基础、技术支撑条件以及治疗策略等3个方面系统阐述了精准肝脏外科的理论和技术体系。
      哈尔滨医科大学附属第一医院姜洪池教授针介绍了精准肝脏外科是当前肝脏外科发展的新阶段，是肝脏外科技术微创化的体现。他强调精准肝脏外科要追求最小的损伤、最快的康复及最佳的效果，同时注意3个避免：一要避免单纯追求手术入路损伤大小，而使手术需要及效果打了折扣；二要避免无辜性脾切除，建议尽量保脾，选择性地切脾；三要避免对于保留残肝缺血再灌注损伤，建议采用选择性的肝脏血流阻断。在精准、微创观念指导下的精准肝脾切除术将成为未来肝胆外科的主流模式，是基于以下考虑的：（1）操作器械设备的进步，包括腔镜设备的不断改进，使复杂病例或特殊部位的肝切除成为可能；（2）术前对于肝脏病变、解剖结构、功能的评估更为准确；（3）活体肝脏移植以及血管外科技术的进步，肝脏外科摆脱了技术上的壁垒；（4）轻柔、精准的手术操作以及围手术期的精良管理，增添了患者围手术期的安全性；（5）根据具体的病例，采用不同的手术方式。例如，前径路、后径路、全肝血路阻断、半肝血流阻断、常规手术或采用机器人手术等；（6）随着肝脏断面处理技术的日臻完善，传统的肝断面“鱼嘴样”拉拢对合将被废弃。
安徽医科大学耿小平教授谈了对于精准肝脏切除的理解与看法，认为     精准肝切除就是要个体化选择多种肝切除技术以及肝脏血流阻断的技术，对肝脏和机体创伤最小化前提下使患者获益最大化。这就要求对病患进行各体化的评估、制定相应的治疗规划，包括术前准确定位；肝功能评估；术中定位确定切除范围；灵活，联合应用多种断肝技术精确切肝；合理选择肝血流阻断技术；中心静脉压控制技术等内容。对于如何评价是否为精准的肝切除，他提出五个方面的评判指标：是否根治性切除、手术死亡率与并发症、术后肝功能恢复状况、血流阻断时间、术中失血和输血量等。对于精准肝切除术式的选择，他提出应综合考虑肿瘤大小、位置以及肝脏功能状况，选择不同的手术方式，包括前入路切肝切除、肝脏肿瘤局部切除、解剖性肝切除等方式。对于精准肝脏外科是与微创外科、快速康复一脉相承的新的理论和技术体系，要总结推广符合国情的方法与技术，使精准肝脏外科理论广为接受。
2.关于精准肝切除的术前评估及手术规划
      精确的术前评估是拟定精准肝切除手术策略拟定的基础。对肝脏的全面评估评估应涵盖肝脏病变的定位和分期、肝脏体积和解剖结构、肝脏储备功能以及区域性肝功能的准确评估等4个方面。
      解放军总医院段伟东、董家鸿教授系统介绍了该院精准肝切除术前评估的方法及该院肝切除安全限量个体化的评估方案。精准的术前评估包括：（1）肝脏体积和解剖结构的精确评估，强调必须重视保留预留肝脏的血管、胆管结构的完整。在比较肝脾CT值差<5HU、肝脾CT值比<1.1、BMI>0.28、MRI正反相位等方式对于脂肪肝诊断准确性来看，MRI正反相位其敏感性和特异性高达100%，值得重视。对于肝脏血管评估建议采用CT三期扫描及三维重建技术，也可采用三期三维动态增强磁共振血管成像显示肝脏血管状况。采用计算机辅助下影像学评估，例如MeVis检查，可以立体三维显示肝脏血管、胆管的解剖位置及其变异情况，并准确评估相应管道的支配区域的肝脏容积。（2）需要建立更为精准的肝脏储备功能评估手段和体系。包括：①肝脏功能综合评分系统，其中包括Child-Pugh评分、MELD评分；②肝细胞能量代谢的测定，包括动脉血酮体比、口服葡萄糖耐量以及胰高血糖素负荷试验；③肝细胞代谢清除功能，包括氨基比林呼吸试验、利多卡因试验、吲哚菁绿清除试验；④肝脏血流动力学测定，包括肝功能性血流测定、门静脉压力测定等。从当前临床实践来看，对于肝脏储备功能的评估应是综合的评估，包括常规生化检查、Child分级以及吲哚菁绿清除试验，并结合肝脏体积的精确测量，为肝切除安全限量提供可靠的依据。（3）囿于ICG试验受肝脏有效血流量及胆红素的影响，不适于胆红素升高及门静脉癌栓等病例，近年来采用锝99标记半乳糖化人血清白蛋白，可结合于肝细胞表面上特异的去唾液酸糖蛋白受体，因此可同时定量、定位反应区域性肝脏的功能性肝细胞数量，该种区域性肝功能准确评的方法为肝脏储备的评估开启了新的途径。
      中山医科大学附属第一医院殷晓煜教授报道了该院利用精准肝切除治疗肝细胞癌的经验，根据精准肝切除的原则和理论，采用肝脏手术三维计划系统，进行肝脏组织自动分割、肝脏和血管3D容积重建，完成肝脏提取自动测量和模拟肝切除手术。华西医科大学曾勇教授介绍了该院采用术中超声造影进行术中再评估对于发现肝内微转移灶的研究结果，研究显示术中实时地进行超声造影可明显提高对于肝内微转移造的发现率，并进行精准定位治疗后的术中及时评估值治疗效果具有重要意义。
      解放军总医院董家鸿教授介绍了精准肝切除的手术规划的8个要点：（1）确定彻底去除目标病灶的必要切除范围；（2）确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围；（3）拟定适当肝切除范围和合理手术方式；（4）预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；（5）设定最佳的肝实质分割平面；（6）确认需要切除/重建的脉管结构；（7）评估手术风险并制定相应处理对策；（8）确定手术流程、关键技术及围手术期处理要点。
3.有关精准肝切除手术方式和技术方法的选择
      精准肝切除手术方式和技术方法的选择应服从于精准肝切除的理念，精准肝切除不等于解剖性肝段切除等理想术式，也不等同于应用超声吸引刀、或超声止血刀等先进的设备，各地应根据个体病例的具体情况，选择最佳的手术方式和适宜的技术方法。
      解放军总医院董家鸿教授提出“低碳外科”的概念，即肝脏外科手术中也要注意耗费/效益比率。例如，对于肝脏实质离断哪种方法更好的问题。他认为主要根据手术医师的经验、设备条件和对术中精细解剖的要求，并非一定要采用高能耗、昂贵的手术器械。而对于像活体肝移植的供肝切取、沿着重要脉管离断肝实质的复杂肝切除、不阻断血流的肝切除，则最好采用有助于精确解剖和控制出血的超声吸引刀、水刀或Tissuelink等器械设备。
      解放军总医院史宪杰教授介绍了肝实质离断及肝断面处理技术，介绍了3种肝脏实质的离断方法：（1）先行实质离断后封闭血管与胆管：如指捏法、血管钳钳夹法、超声吸引刀、水刀、刮吸刀法以及该院采用的血管钳钳榨法。（2）同步行肝实质离断及封闭血管与胆管，是指在超声引导下对于无重大脉管的肝实质离断时，使用如下器械：超声止血刀、Tissue Link、LigaSure、直线切割闭合器；（3）先封闭血管与胆管后实行肝实质离断，常应用于肝脏周边实质及肿瘤的切除。包括：射频消融辅助肝切除技术及微波消融辅助肝切除技术。随后，他介绍了各种肝脏断面的止血技术，包括目前常用的肝断面止血技术，如血管结扎、出血点缝扎、高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波及射频止血器等。最后，他介绍了解放军总医院肝实质离断的精准原则：（1）解剖显露肝断面脉管结构后再行处置；（2）根据管道粗细选择适当处理方法：<2mm的细小管道予以电凝、≥2mm的管道予以结扎或钳夹后再离断、粗大的管道采用缝合或切割缝合器进行闭合；（3）避免粗糙操作造成剩余肝脏组织和脉管的损伤；（4）不提倡盲目大块钳夹结扎肝组织；（5）不提倡张力性对拢缝合断面肝组织。
      安徽医科大学第一附属医院肝脏外科耿小平教授认为钳夹法、超声吸引刀、Tissuelink、水刀各有其优缺点，应根据操作者的习惯不同，选用自己最为熟悉的断肝器械。他同时介绍了本单位利用智能双级电凝剪进行肝脏离断的技术，该技术快速可靠，可使肝脏断面安全。第三军医大学西南医院夏锋教授报道了利用蚊式钳夹法联合自制水媒电刀的断肝法和采用肝动脉持续阻断联合Pringle法。前者，简单，实用，术中出血量少，后者可有效减少肝脏出血并有效保存肝脏功能。天津肿瘤医院李强教授介绍了利用精细的钳夹法断肝治疗肝门部胆管癌以及采用锐性切除进行骨骼化的操作经验。解放军总医院王彦斌教授分别切割缝合器的应用条件、操作方法等方面的内容向与会者做了介绍。
        对于受累肝脏血管进行切除重建的问题，解放军总医董家鸿教授提出精准的血管切除重建对于完整切除病灶，减少肿瘤细胞残留，以及保留剩余肝细胞体积至为重要。他介绍了该院对于累及肝脏动脉、门静脉以及肝后静脉及下腔静脉精准切除重建的指征和实施方案，并展示了1例离体肝尾状叶肿瘤切除，同时进行的三支主肝静脉及肝后下腔静脉、门静脉左支切除重建的复杂肝切除成功救治的手术经验。
      复旦大学中山医院樊嘉教授就原发性肝癌的外科治疗，介绍了该院治疗肝癌门静脉癌栓外科综合治疗技术、对于不能切除肝癌的降期后再切除以及干扰素降低肝癌切除后复发等研究的结果。第三军医大学别平教授介绍了伴有门静脉癌栓肝癌的外科手术治疗的特点。
4.有关精准肝切除中解剖性肝切除的选择和应用
      精准肝切除并不等同于解剖性肝切除，精准肝切除是以解剖性肝切除为基础的，追求最小创伤、最大收益的理论技术体系，是肝脏外科新技术手段的整合应用和集成创新。
      香港中文大学刘允怡院士就“以肝段为本的部分肝切除技术”为题进行了专题演讲，介绍了通过肝脏解剖学标志、肝门部控制Glisson系统、术中超声引导下门静脉穿刺显色剂标定以及通过肠系膜上静脉属支置入球囊进行选择性门静脉阻塞等方法进行肝段标记，提出以肝段为本的肝脏切除术是部分肝脏切除的有效手段。
      解放军总医院蔡守旺教授应用注射美兰染色后结扎肝蒂的方法，精确定位肝段、亚段，该法可明显提高解剖性肝切除术中肝实质内切面选择的精准性。具体如下：首先打开肝门板，去除肝门部肝脏组织，显露拟切除肝段或亚段Glisson鞘，阻断荷瘤肝段肝蒂后，明确缺血线；松开阻断肝蒂，将美蓝注入相应肝蒂门静脉后，立即结扎肝蒂；最后根据美蓝染定范围，确定肝实质内手术切面。
      上海东方肝胆外科医院周伟平教授介绍了该院肝尾状叶切除的经验，认为精准的术前判断、合理的术式选择、精细的术中操作是肝脏尾状叶成功切除的关键。南京医科大学第一附属医院李相成教授介绍了前径路肝切除对于肝脏肿瘤的治疗应用。南京鼓楼医院仇毓东介绍了该院循肝静脉精准半肝切除术的经验。
5.精准肝切除的技术与活体脏器移植技术的相互促进
      精准肝脏外科理念和技术体系的形成源自于活体肝脏移植或劈离式肝脏移植对肝脏实质离断技术要求的日益增高；同时，伴随着精准肝脏外科理念和技术体系的成熟而形成的精准的肝段、亚段切除技术，又促进了以联合肝段为基础的活体肝脏移植医学的发展。在此方面，来自台湾及国内的专家学者介绍了自己的研究成果：
      台湾高雄长庚纪念医院的陈肇隆院士介绍了该院小儿活体肝脏移植的经验，强调精准的、无血的肝断面离断技术是活体肝脏移植成功开展的基础，而胆道并发症是影响小儿活体肝脏移植长期存活率及生存质量的主要原因。为此，在对比研究了显微外科技术与传统外科技术对于胆道重建的影响后，他认为尽管显微外科技术进行胆管重建存在一个学习曲线的过程，然而随着对显微技术的熟练掌握，应用该技术进行胆道重建后的胆道并发症明显低于传统手术。因此，建议活体肝脏移植的胆道重建，应采用精准的显微外科技术进行准确的粘膜对粘膜的吻合，并避免放置T管或其它胆管内支撑管。
      上海交通大学医学院附属仁济医院夏强教授介绍了小儿活体肝脏移植供体的精准切取方面的经验，认为沿肝脏矢状面进行切除，并避免大的Glisson系统，可确保剩余肝脏组织结构完整，减少出血及胆瘘；肝脏切面不进行对拢缝合，可保证无缺血肝脏组织，并有利于肝脏组织再生。第四军医大学西京医院窦科峰教授介绍了应用精准肝脏外科技术进行活体肝脏移植、辅助性肝脏移植等的成功经验。
6.精准肝脏外科手术演示介绍
      会议期间，来自日本的幕内亚敏教授及解放军总医院董家鸿教授、张文智教授、纪文斌教授以及蔡守旺教授分别演示了精彩的精准肝切除技术。术前充分应用多种影像学手段精确评估病变及其毗邻的重要解剖结构，以术中超声引导进项再评估、肝段定位以及手术导引；术中精工手术操作，爱护组织，对肝内管道仔细结扎切断，确保术后肝断面无渗血，充分展示了精准肝脏外科理念和技术的精髓，即以最小的创伤，根治性去除病变肝脏，并最大限度地保留了剩余肝脏功能。具体病例总结如下：
      解放军总医院董家鸿教授、纪文斌教授演示病例：患者女，39岁，术前诊断Caroli病合并肝内胆管结石。通过术前影像学检查，特别是CT胆管造影检查提示，扩张胆管主要集中在右半肝及左内叶胆管，左外叶胆管通畅，无扩张。因此，决定采用肝脏右三区切除＋尾状叶切除＋左外叶肝管空肠Roux-en-Y吻合术。手术要点：（1）采用持续半肝门静脉阻断的方式；（2）完全的解剖性右三区切除+肝尾状叶切除；（3）肝外离断右肝肝蒂及左内叶肝蒂；（4）采用超声吸引刀、钳夹及切割闭合器离断肝脏实质、肝蒂及肝静脉；（5）应用肝脏提拉带技术，确保肝断面离断的平面的准确；（6）术中应用超声检查评估肝静脉走行，确保预后肝脏静脉回流；（7）术中应用胆道镜检查，确保预留肝脏胆管内无结石残留。手术特点:（1）对于肝断面离断技术的的综合应用，最大限度减少出血；（2）创用术中持续门静脉阻断的方式，可明显减少手术中出血以及缺血-再灌注损伤；（3）拓宽了Caroli病的治疗手段，将精准肝脏外科理论和技术应用于胆道良性疾病的治疗过程中，显示了该理论和技术的独特优势。
      张文智教授演示病例：患者男，52岁，查体发现肝脏占位性病变，既往乙型肝炎病史20余年。腹部CT检查：乙型肝炎后肝硬化；肝脏肿瘤位于Ⅶ段，大小约6×5cm，肿瘤紧贴肝右静脉。ICG15min滞留率：6.9%。手术要点：（1）术中超声检查证实肿瘤位于肝脏第7段，肿瘤周边可见低回声晕环，符合肝细胞癌超声表现。术中超声确认肝右静脉紧贴肿瘤包膜；（2）采用精细的血管钳钳榨法，沿肿瘤边缘约2cm离断仔细离断肝脏实质，近肝右静脉处离断肝实质，仔细处流肝右静脉属支，确保肝右静脉管壁完成；（3）完整切除肿瘤后，肝断面以氩气刀止血或采用prolene线原位精细缝扎止血；（4）术后再度超声检查确认肝右静脉回流通畅；(5)间断肝门阻断，最大限度减少术中出血，同时保障肝脏功能不受到明显损害；手术特点：手术特点离断肝脏采用一把蚊式钳进以精细、轻柔的方法对肝脏组织进行压榨，不同于传统的利用多把血管钳对肝脏组织的大块钳夹离断，避免了组织缺血坏死脱落引起术中或术后大出血，其所用手术器械简单，非常利于向基层推广。
      蔡守旺教授演示病例：患者男，65岁，查体发现肝脏占位性病变，无肝炎病史。术前评估：MRI检查：（1）肝右叶两个富血供结节块影（一个含丰富脂质），恶性肿瘤，以多灶肝细胞癌可能性最大。 （2）肝硬化、少量腹腔积液。术前穿刺活组织检查：肝细胞肝癌。ICG15min滞留率：7.4%。手术要点：（1）术中超声证实肿瘤没有卫星灶，与大的血管没有明显侵犯；（2）解剖第一肝门，鞘外分离Glisson鞘，解剖出左侧、右前和右后Glisson鞘，分别预置阻断带；（3）暂时阻断右前Glisson鞘，在肝表面用电刀标记缺血线，可见肿瘤完全位于缺血区；（4）放开阻断带，予以右前门静脉注射注入亚甲兰10ml，后双7号线结扎，可见右前叶（肝V.VIII段）染色明显，与缺血线一致；（5）分别依次阻断左肝蒂及右后肝蒂，采用超声止血刀沿染色区离断肝实质，保护好肝中及肝右静脉，完整切除肝右前叶（肝V、 VIII段）。一次阻断时间为15min，阻断2次；（6）对于Ⅷ段肝蒂显露过程中，对肝脏实质的离断采用结扎，避免电凝烧灼，避免美蓝注入过程中染色剂外渗；（7）对于肝硬化较重患者，解剖寻找肝蒂往往困难，可采用超声吸引刀仔细分离肝蒂组织。手术特点：该手术采用持久美兰染色法标定受累的联合肝段组织；应用超声吸引刀联合电刀切除染色肝段；间断阻断如肝血流，每次10~15min，间隔5min；离断肝脏过程中保持中心静脉压低于5cmH20；肿瘤位于肝脏Ⅷ腹侧，保留背侧支肝静脉。
      幕内亚敏教授演示病例：中年女性患者，无肝病病史，肝右叶发现一直径约12cm的占位性病变，术前穿刺活组织检查确诊为血管平滑肌脂肪瘤。术前评估肿瘤位于肝Ⅶ、Ⅷ段，压迫肝中静脉并压迫肝Ⅳb段，包膜完整。肝功能评估为Child A级。手术要点： （1）采用胸腹联合切口，术野暴露充分，对第二、第三肝门的显露良好；（2）采用染色技术后，对门静脉供血为基础的肝段解剖做到精确掌握，做到解剖性的段和亚段的切除；（3）采用间断完全阻断第一肝门的方法，有效减少了离断肝实质时的出血量，并保护了残肝功能。手术特点为：（1）术中超声的应用，不仅用于超声引导下肝段染色，且在术中对肿瘤进行再次诊断，离断肝实质过程中对断肝平面和主要解剖结构的关系进行超声下的实时评估；（2）完整切除Ⅶ、Ⅷ段肝脏，从肝脏断面可以显示保留完好的肝中静脉，肝右后下静脉的属支，以及第Ⅶ、Ⅷ段的肝蒂断端；（3）剩余肝实质血供、引流均良好，无缺血、淤血区域，最大限度地保留了残肝功能。