肝癌的诊治小结

 

一．病因及病理

肝癌按病理形态分型：巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。哈尔滨市第一医院普外科徐东升

       按起分类：肝细胞癌（最常见），胆管细胞癌，混合型号

     按大小分类：微小肝癌<2mm

                 小肝癌>2cm  <5cm

                 大肝癌>5cm  <10cm

                 巨大肝癌>10cm

        记住小二小五就行了，小二指微小肝癌<2cm  小五指小肝癌<5cm

肝癌的转移：原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内，外扩散，不仅加重了门静脉高压。而且形成肝内多发癌灶。（所以说，原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。）

 向肝外转移最多的是肺，其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。

二．临床表现

   原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。

  1.肝区疼痛  这是肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

  2.肝肿大 进行性肝肿大，这是个很特异性的表现，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌。一般来讲，如果一但出现什么进行性的症状体征，都提示恶变，如食管癌，进行性的吞咽困难。胆管癌，进行性的黄疸。所以这个典型的东西要记住。

       肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐。但是如果癌肿位于膈面，侧主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

  3.还有一些临床表现，如黄疸，肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转称灶的症状等。

三，辅助检查。

   对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大。就要测定甲胎蛋白（AFP是首选，也是最有意义。）结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，如AFP＞500μg/L持续4周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，或AFP＞200μg/L持续8周，可诊断为原发性肝癌。
  AFP是首选，也是最有意义。B超用来高危人群的普查。穿刺活检用来确诊。

四．诊断与鉴别诊断

   1.非侵入性的诊断标准

（1）两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

（2）影像学结合AFP标准：一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L（排除其它病）

2.组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。

主要的鉴别诊断

   主要说一下与活动性肝病的鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下：

     （1）AFP和ALT同时曾平行增高则活动性肝病的可能性大

     （2）AFP增高，ALT正常或先高后降，那么原发性肝癌的可能性大

五．治疗

  首选手术治疗，手术适应征：全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者，可行肝脏切除术。

  （1）根治性肝切除，适应征包括：

①　单发的微小肝癌

②　单发的小肝癌

③　单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的

     肝组织少于30%。

④　 多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个。局限在肝的一段或一叶内。

 （2）姑息性的肝切除：根治性的手术不能做用的，就用姑息性的肝切除

 2.化疗  肝癌原则上不用全身化疗，因为肝癌病人的耐受性很差，可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗

 3.放疗 不伴有肝硬化，没有黄疸，腹水，没有脾亢和食管静脉曲张的病人才可以做放疗