脑瘫患者粗大运动功能问卷

脑瘫患者粗大运动功能问卷

编号：             姓名：             回答者：             日期：           总分：          哈尔滨市儿童医院康复科金春权

请将目前能够完成的动作全部圈出来，如项目1-2分，项目2-1分等。

项目	0分	1分	2分	3分
1、俯卧位抬头	不能抬头	抬一点	抬一半	全部抬起	撑起上部躯干
2、仰卧位翻身	无翻身意识	翻一点	翻一半	翻全部	灵活翻身
3、俯卧位 翻身	无翻身意识	翻一点	翻一半	翻全部	灵活翻身
4、俯卧位 爬行	无爬行意识	伸手想爬	转动躯干	爬一点	爬行自如
5、保持四点位	不能保持四点位	一个成人帮助	放置后独自保持	自己撑起并保持	能抬手
6、四点爬	不能四点爬	蛙爬一段（1-3米）	交替爬一段（1-3）	爬上台阶	扶物成跪位
7、头部控制	不能头部控制	竖抱时头在中间	牵成坐位时抬头	仰卧位抬头	坐位头部控制自如
8、坐位	不能独坐	支撑坐位	独自盘坐	独自横坐	独自长坐
9、坐位取物	不能坐位取物	前方取到物	前方取物返回	侧方取物返回	坐位成四点位
10、站立位	不能站立位	靠墙站立	双手扶物站立	单手扶物站立	独站3秒
11、扶走	不能扶走	前方牵双手行走	双手扶物行走	前方牵单手行走	牵手指行走
12、独自行走	不能独行	走1-2步	走3-6步	走6-9步	走10步以上
13、上下楼梯	不能上下楼梯	支持上下4级楼梯	无支持上4级楼梯	无支持下4级楼梯	无支持交替上下楼梯
14、跑跳	不能跑跳	能跑	向前跳	向上跳	向下跳
	0分	1分	2分	3分