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- 作者:马智勇|发布时间:2011-01-27|浏览量:1230次
张国伟 马智勇
肺癌发病率在大多数国家有明显增高的趋势,在发达国家中在男性恶性肿瘤占首位,女性恶性肿瘤占第2、3位,亦是最常见的死亡率最高的恶性肿瘤,死亡人数较乳腺癌、大肠癌、前列腺癌的总和还多。近30年来,在我国大中城市和工矿区的发病率亦逐年上升,肺癌在城市中占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16.16%,均居首位。从我国分布来看,上海、北京、东北和沿海几个大城市的死亡率最高,在云南有二个高发区宣威和个旧。其中几乎80%以上的肺癌是非小细胞肺癌。 大多数患者就诊时病期已晚(Ⅲ、Ⅳ期)。非吸烟人群中的妇女,其肺腺癌的发病率及细支气管肺泡癌的发病率令人担忧,其分子流行病学的原因尚未清楚,因此目前更加令人关注的是对肺癌的治疗。河南省肿瘤医院内科马智勇
肺癌的治疗与其他任何肿瘤的治疗一样,其基本目的都在于力求做到局部控制和转移控制,最佳方案还是多种手段的综合治疗和规范化治疗,任何单一、不规范的治疗都难以实现这“两个控制”的目标。总的来说,肺癌治疗疗效不尽人意,5年生存率不高,我国总的5年生存率为8%~14%,究其原因,一是早诊早治的病例太少,二是临床治疗至今不够规范化。
肺癌的治疗应是多学科协作、规范化和个体化的综合治疗。多学科协作包括手术外科、化疗、放疗、生物免疫治疗、影像学和病理学等学科共同努力,缺一不可。只有治疗规范化了,才能有效地提高治愈率。
刚诊断为肺癌的患者不能急于马上治疗,首先要采集病史、进行体格检查及完善一组必要的检查以确定临床分期。这是进行规范化治疗的关键,规范化治疗的本质就是根据不同的分期制定不同的治疗方案。手术、放疗、化疗仍是肺癌的三大支柱性治疗,肺癌手术治疗的5年生存率约为30%~42%。原则上凡可能手术切除原发病灶者,均应力争首选外科手术治疗,但是外科手术并不是一切。简单地说,肺癌可分成早、中、晚期,直径小于3厘米的肿瘤,没有外侵,并且没有肺门和纵隔淋巴结转移的肺癌,称之为“早期肺癌”;一旦侵及胸膜,或出现肺门淋巴结转移,我们就把它定义为“早中期肺癌”;如果肺部肿瘤转移至纵隔淋巴结,或肿瘤侵犯了胸壁、膈肌、心包和纵隔等结构,则称之为“局部晚期肺癌”;如果肺癌患者出现了肺外转移,如颅脑转移、骨转移、腹腔脏器转移,就属于“晚期肺癌”。肺癌患者一旦发生了淋巴结转移,就意味着癌细胞已经进入了淋巴循环系统,并极有可能通过血液循环系统播散到全身,这时做肺切除的手术也没有多大的意义了,反而会增加患者的痛苦。因此,准确的临床分期有助于医生为肺癌患者制定科学合理的治疗方案,使那些已有远处转移、不应该做手术的肺癌患者避免承受开胸手术之苦,而没有转移的肺癌患者得到及时科学的外科手术治疗。
所谓规范化治疗并不是一家之言,不是学者们闭门造车的结果,而是来自于大量的临床试验所获得的证据,也就是所谓循证医学。讲究的是大部分的治疗推荐和理念都要言之有理,言之有据。基于多年的循证学积累,目前对于各个期别而言,外科手术仍是I期或II期最佳治疗,因此I期和IIA、IIB 期,应积极考虑外科治疗;对于不宜手术的I期或II期首选根治性放疗,II期、III期的辅助放疗只推荐用于N2患者;完全切除后辅助化疗对IA无益,IB有争论,II、III期可从中获益;根治术后的单纯支气管肺泡细胞癌,不推荐术后辅助化疗或放疗。局部晚期NSCLC 研究主要集中在:能手术的患者,放化同步治疗后手术与放化疗同步治疗,以及诱导化疗加手术与先化疗后放疗随机对照研究,对于不能手术的主要集中在序贯放疗后化疗与同步放、化疗研究上。晚期患者的全身治疗确定了以铂类为基础的二药联合方案为晚期NSCLC 标准一线方案,EGFR基因突变者可以一线应用EGFR-TKI。二线及三线治疗得到肯定的药物有多西紫杉醇、培美曲塞或厄罗替尼等。
然而规范化治疗并不等于本本主义,并不等于生硬的死搬硬套,不等于千人一面。假如是那样的话,医学将永远停留在科学的层面上,而上升不到艺术的高度。个体化治疗一言以蔽之是指在合适的时机用合适的治疗方案治疗合适的病人。
同样是非小细胞肺癌甚至是同一种细胞类型的肺癌采用同样的治疗方案和剂量会产生截然不同的治疗结果和毒副反应,这是因为即使是“同一种或同一群”患者,在病理组织学相同的情况下,它们的生物学特性(单核苷酸多态性,SPN)也是存在差异的,遗传多态性在个体间差异有统计学意义。当进入21世纪,循证医学,靶向治疗的临床应用使人们看到了肺癌治疗的新曙光。循证医学为我们解答了诸如肺癌术后是否辅助化疗的问题,解决了晚期肺癌现代化疗优于支持治疗,确立了进展期NSCLC第3代二药含铂一线治疗的地位,以及二线,三线推荐方案等。而新近肺癌靶向治疗的临床应用为我们提供了更丰富的治疗手段和策略。的确,近些年我们不乏见到部分晚期肺癌患者经过多学科综合治疗,获得了3年甚至5年的长期存活的案例.但这些还远远不够,肿瘤学家及临床医师面对的是全部肺癌的5年生存率<15%这一严峻的现实.循证医学,靶向治疗这些新的进展可能对进一步提高肺癌的5年生存率会有帮助。但如何能进一步提高肺癌的长期生存率,“发现治疗靶点准确地选择患者”这一药物基因组学基本原理和方法,即针对每位患者制定出最适合于疾病特性的针对性治疗方案,其实就是当今肺癌治疗的热点问题?个体化治疗。个体化治疗是建立在循证医学基础上,以药物基因组学研究为依托的一门新兴学科,个体化的最大目标和任务就是要通过各种有效方法(DNA阵列技术,高通量筛选系统及生物信息学等)获得肺癌治疗获益人群的准确信息指导临床治疗.同时,根据治疗的反应评估和检测不断修正治疗方案,以获取最佳治疗效果。近年来EGFR基因突变与EGFR-TKI疗效之间的关系就是个体化治疗的一个重大突破和应用于临床的实例。
在规范的基础上寻找个体化的可能性,在个体化的指导下遵循规范化治疗的大前提,二者并重并行,这应当就是当今肺癌治疗的光明之路。
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