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- 作者:马智勇|发布时间:2010-09-25|浏览量:1161次
张国伟 马智勇
2010年9月16日~9月19日,第13届CSCO学术年会在北京九华山庄举行。本届CSCO是历年规模最大的一届,注册人数达1万5千余人,已经成为国内最大的医学学术会议。然而规模并不能说明问题,与ASCO相比,我们仍存在着显而易见的差距,那就是ASCO的发言和报告基本上均为原创性研究,而CSCO则大部分为文献复习和再解读的综述性报告。原创性研究,是CSCO获得更大国际影响力的必由之路,也是中国肿瘤学界乃至医学界发展的必然方向。河南省肿瘤医院内科马智勇
因此,本届CSCO孙燕教授等关于埃克替尼III期临床研究??ICOGEN的报告显得弥足珍贵。埃克替尼(商品名凯美纳)是我国原发研制的EGFR-TKI,由孙燕教授等牵头进行随机、双盲双模拟、平行对照、多中心与吉非替尼对比二三线治疗进展期NSCLC的非劣效性临床试验,本次大会对其结果进行了报告。两组的ORR和DCR相似,全分析集埃克替尼与吉非替尼组PFS分别为137与102天(p=0.13),符合方案集两组TTP分别为154和109天(p<0.05)。并且其不良反应发生率更低,特别是在皮疹、腹泻、转氨酶升高等方面。该药物的上市将改变中国EGFR-TKI市场易瑞沙和特罗凯两分天下的局面,为中国患者带来更经济的靶向治疗选择。期待其OS的最终报告以及分子靶标的相关研究。
另外一项前瞻原创性临床研究报告是韩宝惠教授等人进行的TC联合恩度治疗NSCLC的随机对照试验,该实验在2010年ASCO年会中已报告了PFS,在本次会议中则报告了最终的生存数据:TC+恩度组中位生存期16.5个月,TC+安慰剂组中位生存期15.5个月(p>0.05),韩宝惠教授认为如果样本量再大一些,应该能做出有统计学意义的差异。报告伊始,他把该试验的目的阐述为评价恩度联合不同化疗方案治疗的疗效差异,本次会议中陆舜等人还报告了GP方案联合恩度一线治疗NSCLC的回顾性研究,共分析了40例患者,同样也可延长PFS,而OS差异无统计学意义(可能也是样本量问题),均提示恩度似乎对于化疗方案无明显的选择性。这一点我科进行的恩度联合GP/GC或NP/NC方案治疗NSCLC方案的回顾性分析也得到了这两组之间ORR、PFS、OS各指标均无差异的结论,与其相一致。
其他方面,EGFR-TKI相关话题仍然热度不减,随着EGFR突变作为EGFR-TKI疗效预测标记的确立,EGFR-TKI作为肺癌个体化治疗的突破点,已经成为恶性肿瘤个体化治疗的一个标杆。但它并不是完善的,本次CSCO大会中热议的问题主要有:1、EGFR基因检测标准的统一以及检测所需标本的获取;2、同一患者体内不同病灶中甚至同一病灶中不同区域的EGFR突变异质性的问题。
“No meat,no treat”是肿瘤界一句俚语,意即拿不到组织标本,就无法进行治疗。由于EGFR的检测需要达到一定的组织样本量,常规的CT引导下穿刺和支气管镜所获取的标本在经过病理常规检查等标本损耗后常常会影响EGFR的检测,一定程度上制约了EGFR-TKI的应用。而外周血查EGFR突变是一个似幻似真的美梦,如果能像查生化标志物一样查分子标志物,那简直是莫大的便捷。王洁教授通过分析国内外的相关研究认为:外周血EGFR突变检测是临床可行的办法,但目前数据显示外周血假阳性率低而假阴性率高,目前仅可用作筛查手段。需要通过开展前瞻性研究进一步优化外周血/组织EGFR突变检测分子平台确定最适合外周血检测人群。
EGFR突变异质性是一个非常新的概念,意即同一个患者同时期的不同病灶以及不同时期的不同病灶、甚至同一个病灶的不同部分间EGFR突变状态都有可能是不一致的,从而可能导致临床上常见的不同病灶的疗效不均一性,以及一部分的继发耐药。广东省肺癌研究所钟文昭等对此进行了荟萃分析,明确肺癌多发病灶间存在EGFR/KRAS基因突变的异质性,原发灶与淋巴结、肺外远处转移、肺内转移灶及原发灶序贯变化之间的异质性逐渐增高。并且经IPD资料分析认为肺内病灶异质性主要源于部分为多中心起源肿瘤,序贯病灶异质性来源于治疗过程中获得性突变和丢失,而淋巴结、肺外转移灶异质性则主要来源于克隆演变和检测的假阳性、假阴性。在肺癌治疗基于肿瘤分子标志的今天,这样的结果将对EGFR-TKI的治疗产生重要的影响,吴一龙教授在另一项报告中提出,对于突变异质性的患者单纯的EGFR-TKI治疗显然是不够的,化疗和TKI的序贯治疗是否能为此类患者带来更多的临床获益,而最佳的用药顺序、时间又是如何?他表示已经启动了一项临床试验试图回答此项问题。
随着贝伐单抗??这一我们耳熟能详的药物在中国终于即将上市,本届CSCO会议中肿瘤的抗血管生成治疗成为了一个迟到的热点。张力和韩宝惠教授分别贝伐单抗在NSCLC中的应用进行了阐述。其核心内容主要在于对贝伐单抗早期观察到的一些不良反应和现象进行再分析,通过对ARIES等国外研究的分析显示中央型肿瘤、肿瘤直径较大(>4cm)和治疗前肿瘤空洞并不是严重肺出血的危险因子,谨慎选择无大血管浸润的中央型肿瘤患者进行联合贝伐单抗治疗是安全有效的。而脑转移方面,一项荟萃分析显示,应用贝伐单抗治疗并不会增加脑转移患者中枢神经系统出血的风险,2009年欧洲药品管理局已经将“脑转移”这一禁忌症从贝伐单抗说明书中删除。随着不良反应发生风险最小化的规则逐渐细化,抗血管生成治疗的发展需要寻找其疗效预测的指标(就如TKI的EGFR突变),从而使生存获益最大化。
与近年来NSCLC治疗理念不断翻新不同,小细胞肺癌在近20余年来一直步履维艰,未有突破。为推动SCLC治疗的研究和发展,本届CSCO开设了一场SCLC的专题论坛。程颖、范云、盛立军等专家分别进行了专题报告。除了对既往研究和SCLC治疗现状的回顾之外,更重要的是对未来提高SCLC疗效切入点的思考和展望。首先是对手术在SCLC治疗中地位的再评估:目前认为,对于I期SCLC患者进行包括外科切除术在内的综合治疗能够延长患者的生存期,而对于II-IIIA期的患者而言,也有一些回顾性分析显示手术联合放化疗也可使患者获益,因此值得进行手术联合化放疗或新辅助化放疗的前瞻性随机对照的临床试验;其次是新的细胞毒药物的拓展研究,其中广受关注的主要包括氨柔比星和吡铂,由于联合顺铂在一线临床试验中达到88%的缓解率、13.6个月的中位生存期,氨柔比星在日本已被批准用于小细胞肺癌,今年的ASCO年会中公布了一项氨柔比星联合拓扑替康治疗SCLC的多中心II期临床试验,初治和复治患者的ORR分别为74%和43%,中位生存期分别为14.9个月和10.2个月。新一代铂类化合物吡铂在II期临床中对铂类耐药的SCLC表现出一定的疗效,2010年ASCO年会中报告了其III期临床试验SPEAR的结果,虽然整体而言吡铂治疗组与BSC组生存无显著性差异,但在难治性病例中吡铂治疗显著改善了生存,值得进行进一步研究,并寻求最适合吡铂治疗的人群;再者,靶向治疗时代,一片群星闪烁中小细胞肺癌的那一片天空下依然是漆黑一片,小分子酪氨酸激酶抑制剂、血管生成抑制剂以及组蛋白去乙酰化酶抑制剂等在SCLC的研究中均是前途渺茫,下一步何去何从,借用吴一龙教授的一句话“重点在于探索小细胞肺癌是否具备特异的分子生物靶标,是否具有独立的生物学特性,这些特性是否能引导我们下一步的研究方向,这才是问题的关键所在。”
本届CSCO大会中,全国的肿瘤界工作者汇聚一堂,对不少问题给出了给出了自己的解释和回答,然而更多的是提出问题。在本次大会的开幕式中,ASCO基金会主席Murphy教授充满激情的说道“五千年前先哲曾经说,在今天看来,昨日如梦,明日似幻。但是,只要过好今天,就会使每个昨天成为美梦,而每个明天充满希望。你们在这里给你们的癌症患者描绘希望愿景,在这里,也可以回顾昨天,为有机会实现梦想而喜悦,这就是你们的今天。”诚然如此,站在昨天前辈非凡成就的肩膀上,我们??中国的肿瘤界医务工作者,今天在这里提出问题进而寻求答案、百家争鸣但终要去伪存真、广纳四海但必将建立标准,在明天癌症攻克之时,必将成为不朽的回忆。TA的其他文章: