儿童头痛诊断与治疗

头痛是指头部的痛觉感受器受到物理因素和生物因素的刺激引起的一种症状，临床非常常见。据估计每10个儿童就有1人或每4个青少年就有1人饱受头痛之苦，严重影响到了儿童的学业，父母的工作。对儿童的健康、心理情感发育造成了危害。但是目前对对其认识不足，也没有得到正规的治疗。特别是当前过渡检查更增加了病人的经济负担，学习紧张，升学竞争激烈，发病率也不断增加，但就偏头痛来讲患病率：欧美国家1.5-2%，中国0.73%，发病率：欧美国家10~15%，中国 0.06%。最新统计，一年的总患病率为11％。男性6％，女性15％－18％。终生患病率至少18%，13~15岁的儿童有18%患有紧张性头痛，7%患偏头痛，因此儿童头痛问题已经是一个公共卫生问题。郑州大学一附院小儿内科田培超

一、头痛的病因和发病机制

一）病因

1.颅内病变：如脑肿瘤，脑出血，蛛网膜下腔出血，脑水肿，脑膜炎，颅内高压症，各种动脉炎、静脉炎。

2.功能性和精神性疾病：颅外血管高度扩张，引起的偏头痛，颅部及后颈部肌肉收缩所致的紧张性头痛，癔症性头痛。

3.全身性疾病：高血压、发热，低氧血症，CO中毒，癫痫大发作之后，鼻窦炎，弱视和屈光不正，使用血管扩张药后。

二、头痛的发病机制

目前仍不清楚，对疼痛刺激敏感的组织有:①颅内结构  包括:静脉窦及其分支静脉;硬膜、蛛网膜和软脑膜内的动脉;颅底硬脑膜,以及颅神经如三叉神经、面神经、舌咽、迷走神经等。其中前颅凹硬膜疼痛投影部位多在眼眶周围,中颅凹疼痛多向眶后和颈部放散,而后颅凹疼痛主要向耳后、枕部放散。与此相反,其它颅内结构如颅骨、大部分软脑膜、脑实质、脑室及室管膜等对疼痛刺激皆不敏感。②颅外结构:对疼痛刺激敏感的组织主要有头皮、肌肉、腱膜、骨膜、血管和末梢神经等。在儿童的慢性头痛主要见于紧张性头痛和偏头痛，紧张型头痛确切的发病机制目前仍不清楚，以前多认为此型头痛主要是心因性的，如焦虑、抑郁、应激、心理紧张、疲劳等，可使颈肩部的肌肉痉挛和血管收缩。近年的研究表明紧张型头痛的发病有着其神经生物学的基础，尤其是在较严重的亚型。如5-羟色胺、乳酸、缓缴肽等致痛物质的局部积贮；细胞内、外钾离子转运障碍；肌肉、肌筋膜的血液循环障碍等都可导致紧张型头痛。

遗传因素是偏头痛的发病基础，是一种多因素多基因的遗传病，大约 60%有家族史,染色体1ｑ,4ｑ24,Ｘｑ24～28,19ｐ13为易感基因位点。家族性偏瘫型偏头痛呈常染色体显性遗传,大约2/3病例突变基因存在19号染色体短臂上。某些食物和饮料及药物、环境、情感因素等均可诱发，其中食物作为诱发因素者占偏头痛的25%。 主要学说有⒈血管学说：先兆症状与颅内血管收缩有关，随后由于颅内、外扩张导致头痛，可以解释头痛的搏动性、部位的易变性和麦角可缓解的特点，然而无法解释无前驱症状的偏头痛、不影响血管的药物可治偏头痛。2.血管活性药物及神经递质：已通过PET证实血管周围神经兴奋引起一些物质释放，这些物质导致血管扩张、蛋白外渗和无菌炎症，刺激三叉神经复合体，然后上述信息传导丘脑和皮层产生疼痛。这些物质有P物质、神经激肽、降钙素基因相关肽，一氧化氮、前列腺素、5-HT等，虽然P物质和内毒素拮抗剂可以抑制血浆蛋白外渗，但不能治疗偏头痛。 3.神经血管学说：下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生与神经元功能障碍与继发血管改变有关。

三、儿童头痛的分类

国际头痛学会（IHS）头痛分类委员会于1988年首次制定了头痛疾病的分类及诊断标准。2004年又推出了第二版“头痛疾患的国际分类”（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-2）。

头痛疾患的国际分类ICHD-2将头痛疾患分成3部分，14种类型。

第一部分：原发性头痛：1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4.其他原发性头痛。

第二部分：继发性头痛：5.缘于头颈部外伤的头痛6.缘于头颈部血管病变的头痛7.缘于非血管性颅内疾病的头痛8.缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9.缘于感染的头痛10.缘于代谢障碍的头痛11.缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12.缘于精神疾病的头痛。

第三部分：颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛：13.颅神经痛和中枢性颜面痛14.其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛。

四、儿童功能性头痛的分类及诊断标准

偏头痛：偏头痛是儿童常见病，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从3～7岁的3%，增加到7～11岁的4%～11%，11～15岁发病率达到8%～23%。男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁。
偏头痛分为六个亚型，其中最常见的为无先兆偏头痛（1.1）和有先兆偏头痛（1.2）。

1.1 无先兆偏头痛

1.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴偏头痛的典型先兆

1.2.2 伴非偏头痛性头痛的典型先兆

1.2.3 不伴头痛的典型先兆

1.2.4 视网膜性偏头痛

1.2.5 散发性偏瘫型偏头痛

1.2.6 基底型偏头痛(此型小儿比成人多见。女孩患病率高)

1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征

1.3.1 周期性呕吐

1.3.2 腹型偏头痛

1.3.3 儿童良性发作性眩晕

1.4 视网膜性偏头痛

1.5 偏头痛并发症    1.5.1慢性偏头痛

1.5.2 偏头痛持续状态

1.5.3 无梗塞的持续先兆

1.5.4 偏头痛性梗塞

1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作

1.6 可能的偏头痛    1.6.1 可能的无先兆偏头痛

1.6.2 可能的有先兆偏头痛

1.6.3 可能的慢性偏头痛

儿童无先兆的偏头痛诊断标准：
A.符合B-D特点的发作≥5次
B.头痛发作持续1～72小时
C.头痛具有以下4种特点中的至少2种
1．双侧或单侧（额部/颞部）疼痛
2．搏动性痛
3．中至重度程度
4．日常活动后加重
D.至少有1种下列伴随症状
1．恶心和（或）呕吐
2．畏光和恐声（可从其行为推测）。

偏头痛先兆是指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、体感、言语、运动等的缺损或刺激症状，绝大多数先兆为视觉症状，如视物模糊、暗点、眼前闪烁的光点线、锯齿、视物变形等。先兆症状一般在5～20分钟内逐渐形成，持续20～60分钟后完全消失。不同先兆可以接连出现。如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴偏头痛的典型先兆。

伴偏头痛的典型先兆的诊断标准为：

（1）至少有符合标准B～D的2次发作

（2）先兆至少有下列的一种表现、没有运动无力症状： ①完全可逆的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、点、线）及/或阴性症状（视觉丧失） ②完全可逆的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）及/或阴性症状（麻木感）③完全可逆的语言功能障碍

（3）至少满足下列的两项 ①同向视觉症状及/或单侧感觉症状 ②至少一个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程≥5分钟。③每个症状持续5～60分钟

（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛（1.1）诊断标准B～D项

（5）不能归因于其他疾病。

如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如果其一级亲属中有类似发作，则诊断为家庭性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛;当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛。这些症状包括：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等。

2.2 紧张型头痛是最常见的头痛类型，分为四个亚型：

紧张型头痛分型

1 偶发性紧张型头痛

1.1 伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛

1.2 不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛

2 频发性紧张型头痛

2.1 伴颅周压痛的频发性紧张型头痛

2.2 不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛

3 慢性紧张型头痛

3.1 伴颅周压痛的慢性紧张型头痛

3.2 不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛

4 可能的紧张型头痛

4.1 可能的偶发性紧张型头痛

4.2 可能的频发性紧张型头痛

4.3 可能的慢性紧张型头痛

发作性紧张型头痛诊断标准：

（1）至少有符合标准（2）～（4）的10次发作。偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1天（每年头痛＜12天）；频发性紧张型头痛：至少3个月每月头痛发作1～14天（每年头痛≥12天，＜180天）

（2）每次头痛持续30分钟～7天

（3）至少有下列中的两项头痛特征 ①双侧性  ②压迫/紧缩（非搏动）性 ③轻中度④不会因走路、爬楼等日常体力活动而加重

（4）符合下列两项 ①无恶心和呕吐（可有厌食症状 ②无畏光和畏声，或仅有其中之一

（5）不能归因于其他疾病

慢性紧张型头痛诊断标准：

（1）头痛符合标准（2）～（4），且至少3个月平均每月头痛超过15天（每年头痛≥180天）

（2）头痛持续数小时或持续不断

（3）至少有下列中的两项头痛特征 ①双侧性②压迫/紧缩（非搏动）性   ③轻中度 ④不会因走路爬楼等日常体力活动而加重

（4）符合下列两项①无畏光、畏声及轻度恶心症状，或仅有其中之一  ②无中重度恶心、无呕吐

（5）不能归因于其他疾病

需要注意的是，慢性紧张型头痛大多是由频发或偶发性紧张型头痛逐渐演变而来的，如果在头痛首发3天内便出现类似慢性紧张型头痛的表现，且每日均有发作且症状持续不缓解，这类头痛应诊断为新发每日持续头痛。

丛集性头痛:

丛集性头痛常固定于一侧。每次发作时间较短，头痛一般在10～15分钟内迅速达到高峰，剧烈头痛平均持续1小时左右，难以忍受，过后便迅速缓解。患者常用“钻、刺、剐、烙”等词来形容头痛的惨烈。发作时患者常坐立不安，伴有眼、鼻、面部等处的植物神经症状。部分患者的发作符合一定的昼夜节律，常在一天的某一固定时间发病。许多丛集性头痛患者会周期性地经历头痛反复发作的丛集发作期，如果经过7天～1年的丛集发作期后，发作间期超过1个月，称为阵发性丛集性头痛；如果反复发作超过一年不缓解或者发作间期少于1个月，则为慢性丛集性头痛。

丛集性头痛诊断标准：

（1）至少有符合标准（2）～（4）的5次发作

（2）重度或极重度的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛，未经治疗者持续15～180分钟

（3）头痛至少伴有下列中的一项  ①同侧结膜充血和/或流泪 ②同侧鼻塞和/或流涕 ③同侧眼睑水肿 ④同侧额面部出汗 ⑤同侧瞳孔缩小及/或眼睑下垂         ⑥躁动或感觉不宁

（4）发作频率从隔天一次至每天8次

（5）不能归因于其他疾病

夜间发作使患儿痛醒,犹如闹钟呼唤醒来,所以有人称之为“闹钟样头痛”。头痛没有先兆,短暂剧烈。100%为一侧头痛。头痛时患儿烦躁, 坐卧不宁,常在地上踱步或直坐,用手拍头,抱头痛哭,甚至撞墙,持续15～60分钟(偶有更长达180分钟),而后迅速消失,可立即恢复学习或其它活动,一般无后遗疲劳和嗜睡。

其它较特异的偏头痛类型尚有下列几种：1.家族性偏瘫型偏头痛:是指一时性或持续数天的单侧肌无力,面、肩、腿麻木,发作大都只有1次,发展为完全性中风者罕见,家族史明确。2.周期性呕吐,即反复剧烈呕吐,可每月1次,初始可见发热和腹痛。3.儿童期阵发性眩晕的诊断标准:常有健康儿童突然出现十分短暂的眩晕发作,①多发、短暂、平衡障碍、焦虑、眼震或呕吐;②其他神经系统检查正常;③脑电图正常。4.儿童期交替性偏瘫为婴儿交替性偏瘫,伴其它阵发性症状及智能障碍:发病在生后18个月以内;双侧反复出现偏瘫发作;其它阵发性症状如强直性发作-肌张力异常、舞蹈手足徐动样运动或其它眼肌运动异常、植物神经系统障碍,可伴随偏瘫出现或单独出现。

四. 儿童头痛的诊断程序

小儿头痛的诊断与成人相同,详细询问本人及看护者有关头痛或头痛样症状是极为重要的。在此基础上结合一般的临床检查、神经学检查,才能进行鉴别诊断。

1.采集病史

(1)头痛发生的缓急，是否有周期性发作的倾向及有无进行性加重。

(2)头痛的部位

(3)头痛发生的时间（凌晨、清晨、白、昼）及持续时间

(4)性质（刺痛、跳痛、钝痛、劈裂痛），活动、震动后有无加剧

(5)程度（轻、中、重）

(6)有无先兆、前驱症状、伴随症状、视觉异常、呕吐、恶心、眩晕，有无情绪障碍、思维、语言、运动障碍，有无发热、流涕、咽痛、鼻塞

(7)头痛激发、加重和缓解因素

(8)头痛家族史

(9)头痛治疗效果

2.体格及实验室检查：

(1)细致的全身及神经系统检查，包括必要的五官检查

(2)必要的辅助检查，如血压、血常规、脑CT、脑MRI、脑电图、鼻窦片、视力、眼底、经颅多普勒等。

病史是诊断的关键步骤，患原发性头痛儿童的体格检查及实验室检查的结果都应该是正常的。根据病史及检查结果进行评估，原发性头痛(紧张性、偏头痛或丛集性头痛)还是不明原因的继发性头痛? 若为原发性头痛需要再进一步分类。

五. 儿童功能性头痛的治疗：

偏头痛的治疗：

偏头痛治疗的一般原则

儿童和青少年偏头痛的一般治疗原则和基本目标与成人AAN治疗指南类似，治疗目的在于：减少头痛的发作频率、持续时间和致残率，减轻发作时的严重程度；减少对耐受性差、无效或不必要的强效药物治疗的依赖性；改善生活质量；避免急性头痛治疗药物的滥用；加强教育，增强患者对偏头痛的自控能力；减少偏头痛相关的痛苦和心理症状等。患者一旦确诊为偏头痛，就应制订全面的治疗计划，包括急性或发作时用药，预防用药，非药物或行为干预等。

2.急性发作的治疗原则

AAN治疗指南推荐的急性偏头痛的一般治疗原则包括(1)迅速控制发作，药

物作用持久无复发；(2)恢复患者的器官功能；(3)限制后备和急救药物的使用； (4)使自我护理最优化并减少其后对资源的使用；(5)保证整个治疗的效价比；不良反应最少或无不良反应。

美国神经病学会经循证医学证实儿童急性偏头痛治疗方案布洛芬和对乙酰氨基酚均是安全有效的。布洛芬是研究最为透彻的药物。布洛芬(7.5～10mg/kg)治疗儿童偏头痛安全有效。10mg/kg（4～16岁），7.5mg/kg（6～12岁）。对乙酰氨基酚15mg/kg（4～16岁）。舒马曲坦是唯一经证实对青少年偏头痛有效的5-羟色胺受体激动剂，5和20mg鼻喷剂是最值得推荐的(证据分级I级)。目前FDA尚未批准任何药物用于儿童和青少年偏头痛急性期的治疗。　

预防性治疗

预防治疗适用于频繁发作或严重偏头痛患儿,包括非药物和药物预防治疗。非药物预防主要指行为干预,有放松训练和生物反馈等,对年龄较大的儿童和成人有效。一项证据分级I级的研究提示钙拮抗剂氟桂利嗪可能对预防儿童偏头痛有效。目前尚无足够证据确定抗组胺药赛庚啶、抗抑郁药阿米替林和抗惊厥药双丙戊酸钠、托吡酯和左乙拉西坦能有效预防儿童偏头痛。

偏头痛发作前常有明显诱因,如疲劳、精神紧张、睡眠不足、低血糖、不良环境刺激(如噪声、强光、气温过高或过低),或食用一些富含亚硝酸盐及含谷氨酸的食物、巧克力、咖啡因等,或有止痛药的滥用史引起头痛的反跳,故患儿和家长应该认真记头痛日记,有助于确定头痛的触发因素和评价治疗的有效性。另外,规律的饮食、充足的睡眠、适量的户外活动等对治疗也很有益。

紧张性头痛的治疗

由于紧张型头痛是多因素综合作用的结果，故其治疗应强调根据不同的个体特点，进行综合治疗。

1 心理行为疗法:向患者及家人说明本病的性质，及时对病人进行心理疏导，使其解除不必要的思想顾虑，保持乐观向上的精神风貌，日常生活要规律，勿使患儿感受过重压力和负担感,必要时可在一段时间内换一下环境,介入一些娱乐活动等放松情绪的治疗,而生物行为的干预,包括生物反馈治疗可能对这些病例有效。

2 松驰疗法:枕颈部、额颞部肌肉按摩，电兴奋，热生物反馈和针炙治疗等，可达到使颈肩部肌肉松弛的目的。

3药物：慢性复发性紧张型头痛用止痛剂和其他多种药物常无效,必要时可给扑热息痛或镇静剂。

丛集性头痛的治疗

氧疗100%有效（8~10升/分钟，15分钟）。消炎痛对丛集性头痛有特殊的镇痛疗效，其他钙通道阻滞剂如异搏定和5-HT拮抗剂美西麦角可用于预防性治疗。舒马曲坦与麦角制剂可用于顿挫性治疗。