多发性硬化症

临床症状　　在中枢神经系统中组织成绵密复杂的网络。大自然很巧妙的在神经
  
多发性硬化
纤维的外面包裹着一层叫“髓鞘”的物质，髓鞘不仅像电线的塑料皮一样让不同的电线不致短路，同时人体的髓鞘还可以加速神经讯号的传导。　
　　此病的症状端视其所影响的神经组织而定，患者可能出现视力受损(视神经病变)、肢体无力、平衡失调、行动不便、麻木、感觉异常、口齿不清、晕眩、大小便机能失调等症状，这些症状因人而异，严重程度也不尽相同。这些症状可能会减轻或消失，消失后也可能再发作。是否会产生新的症状或是产生新症状的时机则无法加以预测。　 郑州大学一附院小儿内科田培超
　　多发性硬化症的初期不易被检查出来。如视力模糊或复视等，常见的症状有一定部位的肌肉僵硬，乏力、丧失控制能力，四肢异常疲劳、行走困难，头晕，膀胱控制失调，触觉、痛觉和温热感觉紊乱等，每个症状出现后又会消失。就这样一个接一个的相继发生，或继续恶化，最后可使患者吞咽困难。致残及卧床不起。还没有治疗这种疾病的特效药物。
 
分型
　　温和型：此类病例常局限于一次典型发作，
  
多发性硬化
并且没有持续性功能丧失。最常见症状为肢体麻木和因视神经感染引起的暂时性视力障碍，大约20%的多发性硬化病人属这种温和型。
　　复发??缓解型：此型及下一型均源于有再发作、再缓解的发作缓解周期，这种类型病例包括突然的具有很强破坏力的发作，紧接着几乎是完全缓解的时期，大约25%多发性硬化病人属于此种类型。
　　复发??渐进型：这种类型的病人，发作不太严重，但亦不能完全康复，许多的周期性发作累积效应可慢慢导致某种程度的功能不全，这是多发性硬化中最常见类型，数量约占全部病人的40%。
　　慢性??渐进型：这种多发性硬化症类型病人很快被致残而且没有缓解期。此类病人数量占全部病例的15%。
　　多发性硬化症不仅有无法预见的再发作??再缓解模式和他的许多的症状，而且有使人迷惑的不均衡表现形式，从而给人留下较深的印象，女性的发病人数是男性的2倍，高加索地区的发病率为非洲、美洲的2倍，而且，北部地区发病率较高，加拿大的多发性硬化病人数为美国的2倍。
 
病因病理
　　多发性硬化症是一种奇特的神经系统疾病，多发于20～40岁的中青年人，病因仍不详。
　　对于为什么会产生这种髓鞘的病变则有许多不同的理论，一般认为这是一种自体免疫疾病，也就是说免疫系统错把髓鞘当成外来物质而加以破坏。个人体质或病毒都有可能促成这种免疫反应；有些证据表明，它是病毒慢性感染引起的，使对神经起绝缘作用的脊髓鞘受到损害，导致脑和脊髓的神经束产生错误的神经传导。但医学界还找不出那一种病毒可确定为此病的元凶。仍是一个谜。
　　虽然根治多发性硬化症的药物尚未被发现，但是对于控制病情及疾病所带来的后遗症仍有许多的治疗方法。对于疾病所带来的症状如僵硬、痉挛、疼痛、大小便机能失常等，合并药物及复健的治疗都可使症状改善。皮质类固醇可用来治疗急性的发作；有贝它干扰素对于减少复发的次数及复发时严重程度的报告。许多医师也发现，抱持着乐观态度的多发性硬化症患者，往往能享受更丰富的生活，及更容易得到症状的改善。
 
临床诊断　
病史及症状
　　临床症状复杂多变，病程呈自然缓解与复发的波动性进展，感染、
  
多发性硬化??形象说明
过劳、外伤、情绪激动对该病的发生可能有一定的关系。因病损部位不同，临床征象多种多样。常见者有：
　　1.精神症状：可表现欣快、易激动或抑郁。
　　2.言语障碍：小脑病损引起发音不清、言语含混。
　　3.颅神经及躯体感觉、运动、植物神经系统均可受损，依据受累部位的不同而出现相应的临床表现。
体检发现
　　1.颅神经损害：以视神经最为常见，视神经、视交叉受累而出现球后视神经炎。除视神经外，动眼神经、外展神经、听神经也可受累而出现相应的体征。
　　2.感觉障碍：多由脊髓后索或脊丘系斑块引起。表现为麻木、束带感，后期可出现脊髓横贯性感觉障碍。
　　3.运动系统功能障碍：锥体束损害出现痉挛性瘫痪，小脑或脊髓小脑束损害出现小脑性共济失调。
　　4.少数病人出现尿潴留或尿失禁。
辅助检查
　　1.腰穿CSF检查:压力多正常，蛋白含量增高，以球蛋白为主。
　　⒉脑电图可异常。
　　⒊视、听神经诱发电位异常。
　　⒋头颅CT或MRI可见病损部位有斑块异常信号。
 
治疗措施
常规治疗
　　1、皮质激素或免疫抑制剂可缓解症
  
多发性硬化??治疗中
状。甲基强的松龙1g/d静滴,5-7天后改为强的松30-40mg/d顿服,逐渐减量直至停药。硫唑嘌呤(2mg/kg/d)长期治疗(平均2年)对控制病情有效。
　　2、神经营养药物：胞二磷胆碱(250mg肌注1次/d)碱性成纤维细胞生长因子(DFGF1600u 肌注1次/d)可酌情选用。
　　3、对症治疗：对痛性强直发作、三叉神经痛、癫痫发作者可用卡马西平0.13次/d,痉挛者可给安定等。
　　4、蜂针疗法：
　　美国蜂疗专家姆拉兹（1993年）报道，他用蜂蜇治疗两名患多发性硬化症的妇女（年龄42岁），以后他又治疗了数例该病患者，疗效都很好。他指出疲劳是多发性硬化症最常见的临床症状，经过蜂针治疗以后，这种最初的症状消失。其它症状有的随后很快消失，有的需要很长时间才治愈。
　　伦纳德等人（1986年）在肌强直畸形病人的肌肉中曾检测出蜂针液神经肽（蜂针液明肽）的受体，这可能是治疗多发性硬化症的原因。蜂针液的一些成分，如肥大细胞脱颗粒肽及蜂针液神经肽，有与具有高度亲和力的神经及肌肉膜的受体结合的能力，这样的分子在药理上可作探针用，即这种物质可用于特殊蛋白质的定位。
用药原则
　　1、糖皮质激素：适用于复发-缓解型多发性硬化,对进展型多发性硬化疗效则较差。
　　2、大剂量免疫球蛋白：对复发-缓解型多发性硬化有效,明显改善患者的临床症状,降低复发率,MRI检查也显示脑内病灶体积减小和数量明显减少，但对复发进展型和原发进展型无效。
　　3、β-干扰素：美国粮食和药品管理局批准3种β-干扰素用于多发性硬化的治疗，疗效已得到证实,可以减少1/3多发性硬化病人的复发, 并被推荐为一线用药，或者用于复发缓解多发性硬化，而又不能耐受格拉默的病人。在随机双盲安慰剂研究中，使用β-干扰素可以减少50%～80%的炎性损害；也获得了这些药有助于提高病人的生活质量和改善认知功能的证据。
　　4、免疫抑制剂：对于激素不敏感的患者或慢性进展型多发性硬化，可选用硫唑嘌呤和环磷酰胺。疗效尚不一致。有报道认为对缓解复发型多发性硬化,每月给予冲击剂量的环磷酰胺可降低恶化率。米托蒽醌用于治疗多发性硬化已经得到美国粮食和药品管理局批准。
　　(1)氨甲喋呤(MTX):小剂量的MTX对继发进展型有一定作用;
　　(2)硫唑嘌呤:对降低复发率和防止病情恶化起一定作用,副作用轻到中度。用于激素不敏感的患者或慢性进展型多发性硬化,禁用于急性进展型的多发性硬化患者。
　　(3)环磷酰胺(CTX) ,由于治疗作用有限而且副作用大,用于复发缓解型急性期或慢性进展型,用其他治疗失败后可以作为保留药物使用。
　　(4)环孢素A(CSA): 主要用在进展型多发性硬化中。
　　(5)米托蒽醌(mitoxantrone)：延缓劳动能力和步行指数丧失的进程。建议米托蒽醌作为各型多发性硬化重症用药。
　　5、格拉默（GA ）: 得到美国粮食和药品管理局批准，用于活动性复发缓解型多发性硬化，临床可作为IFN-β的替代疗法。
　　6、雷公藤多甙片：各型多发性硬化的补充治疗。
治疗进展
　　多发性硬化是常见的慢性神经系统疾病，约50%的患者在发病后15年后不能独立行走，现有的治疗均不能延缓疾病的进程。近年来，随着对MS致病机制认识的不断深入，神经病理学、神经影象学的发展，对MS的治疗也发生了巨大的变化。国外进行了大型的临床药物
  
多发性硬化??趋势图
实验，应用较多的药物是利鲁唑，现就MS的治疗进展综述如下：
　　1、疾病调节治疗：治疗MS的免疫调节药物主要有干扰素和乙酸。在国外干扰素已成为治疗复发-缓解型MS的一线药物，它也可用于治疗继发-缓解型MS。干扰素可减少MS懂得临床复发次数，MRI上新损害病灶减少伴损害体积的缩小。近来随着MRI质子波谱成像的应用，人们发现一种特异性的神经元和轴突完整性的标记物N-乙酰天冬氨酸在MS急性损害和早期MS患者脑组织中含量减少，高度提示轴突损害贯穿于MS的整个病程，MS早期即有轴突的损害，且和病情的严重程度呈正相关。因此，建议早期应用干扰素和乙酸治疗以减少不可逆习惯的轴索损害，延缓MS的恶化。
　　2、细胞因子调节物：MS患者中存在Th1/Th2细胞比例失调，Th1细胞分泌IL-12、NO等物质促进炎性反映，Th2细胞分泌IL-1、4、10、13抑制炎性反映，因此抑制炎性因子的释放和促进抗炎因子的分泌的分泌是MS治疗方向之一。
　　3、皮质类固醇激素和血浆置换：国外这两类药物主要应用于急性复发型MS的治疗。皮质类固醇能缩短急性期和复发期的病程，改善轴索传导性，促进血脑屏障的恢复。主张甲基泼尼松龙500-1000mg静滴，连用3-5天。但是在急性视神经炎治疗中，已很少使用口服皮质类固醇。PE主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者。对PE治疗的确切机制、疗效的持续时间及对复发的影响尚不明确，可能的作用机制与清除自身抗体有关。
　　4、神经保护及促进髓鞘再生：前体少突胶质细胞最主要的功能是脱髓鞘损害后分化增强，产生新的少突胶质细胞，促进髓鞘再生。但是MS呈慢性进展，提示髓鞘再生的失败。原因可能为：OPC的凋亡；OPC池的耗竭；自身不能进一步分化；缺乏轴突信号的刺激以及脱髓鞘斑中炎性环境对OPC的抑制、毁损作用；OPC的移行和分化还受到粘附分子N-cadherin的抑制。对OPC的功能尚不清楚，但可以肯定它在神经保护和髓鞘修复上起十分重要的作用，已有人设想通过补充OPC来治疗MS。在MS治疗中神经保护和促髓鞘再生的重要作用正日益受到人们的重视。
　　5、免疫抑制治疗：常规的免疫抑制药物如环磷酰胺、氨甲碟呤、硫唑嘌呤、环孢霉素A能减轻MS的症状，但是它们对于MRI上脱髓鞘损害无任何减轻作用，而且全身不良反应大，在MS的治疗中已很少应用。在治疗SP型MS上，国外现使用盐酸米托蒽琨能减少临床复发，延缓运动障碍发生，MRI上也显示能减轻髓鞘损害，但该药长期疗效不肯定，而且有一定的心脏毒性。
　　6、骨髓移植：造血干细胞移植已用于治疗MS。
　　7、对抗原及T细胞受体的治疗：针对抗原的治疗在国外进行的临床药物试验有口服的牛的MBP成分、APL、可溶性HLA-DR2与MBP非共价结合物。主要目的用于抑制T细胞反应的T细胞疫苗和T细胞受体疫苗虽然已用于临床，但疗效不如乙酸。
　　8、细胞移植：利用细胞移植促进髓鞘再生一直被认为是治疗MS的有效方法。
　　9、症状治疗：对MS治疗的主要目的在于减少复发，减缓疾病进程，提高生活质量。症状治疗是一项不可少的手段。MS患者有有以下突出症状严重影响日常生活。（1）疲倦感：可用金刚烷胺、匹莫林治疗，并在专业理疗师的指导下进行功能锻炼；（2）膀胱、直肠、性功能障碍：约75%MS患者有膀胱功能障碍，部分患者性功能障碍，可用药物对症治疗；（3）痉挛：常用力奥来素；（4）疼痛；（5）姿势性震颤：可用安定类药物；（6）对温度的敏感性：体温升高导致病情恶化，可试用钾离子阻断剂，预防感染，避免长期处于高温环境下；（7）认知功能障碍和忧郁；（8）眼球异常活动和视力障碍。针对症状的治疗及物理治疗，对MS患者自我保健教育是MS治疗措施中重要的组成部分。
手术护理
　　进行全环境保护预防感染的发生：40%MS病人在首发病前1个月内有一定的诱因，其中多为感冒发热，复发时有诱因者占24.6%，其中感冒发热占很大比例。而感染也是导致移植失败最主要的原因之一。故在对病人整个治疗中要严格无菌操作，病人入住百级层流病房，进行全环境的保护隔离，预防感染。
　　心理护理：病人经受了常年的病痛折磨，希望该疗法能根
  
儿童容易患多发性硬化
治疾病，当没有达到预期目标时会很失望。病人刚入院时向其介绍疾病特点、治疗机制，治疗效果的个体差异，治疗过程中的不适等，并告知病人治疗中的不适会随着疾病的好转而减轻或消失，使其作好心理准备，配合治疗。治疗过程中在保证遵循治疗护理原则的前提下，尽量满足病人的要求。
　　大便护理：便秘采用开塞露或缓泻剂后排便，如病人血小板低要慎用灌肠，以免发生肠道出血。预防处理后，病人出现腹泻，严重者每日大便20余次，大便培养正常。每次大便后用软纸轻轻擦净肛周，用0.05%氯已定溶液（38 ℃）清洗坐浴15 min，再涂抹金霉素软膏保护肛周粘膜。饮食上注意禁食油腻食物，以免引起或加重腹泻。
　　化疗时的病情观察：化疗时使用大剂量的CY会造成心肌损害、引起出血性膀胱炎。使用护心通保护心肌，给病人进行心电监护。使用美安保护膀胱粘膜，水化、碱化及强迫利尿，保证尿量200 ml/h，监测尿pH值、尿色，记录24 h出入量、每日晨测体重、每日监测血电解质、尿常规，观察有无水电解质酸碱平衡紊乱的迹象。本组有2例病人在化疗时出现了较严重的水电解质酸碱平衡紊乱，经及时发现及时处理，恢复正常。
预后
　　多发性硬化（MS）一般不危及生命，大多数患者通过适当治疗，可完全或部分恢复，但是反复发作者可导致肢体残疾，影响患者的生活及工作，部分患者因为脑部病变的因素以及精神压力而出现抑郁症，严重者可导致自杀。
　　MS的预后取决于药物治疗是否及时、是否给予康复治疗，也与MS分型有关。一般良性型复发次数少，病情完全或基本缓解，病程可在10年以上，而神经功能状态仍属正常或轻残。缓解复发型的特点是反复发作，部分或大部分缓解，缓解期可达数月致数年，
  
多发性硬化??显微镜下的形态
病情进展缓慢。一般发病的第一年复发的可能性最大。继发进展型及原发进展型病情缓慢进展，致残率高。
　　MS致残的主要原因有：严重疲劳、下肢运动障碍（由于下肢力弱、感觉丧失及共济失调）、尿急、尿失禁及尿潴留、疼痛、双手不灵活（由于上肢力弱、感觉丧失、共济失调、严重震颤）、注意力及记忆力障碍、抑郁、视物困难（视力丧失及复视）、言语障碍（构音障碍）、吞咽困难、下肢痛性痉挛、便秘。
　　MS的并发症：抑郁、尿系感染、吸入性肺炎及支气管肺炎、肺栓塞、褥疮、肢体挛缩、胃肠无力及假性肠梗阻。
　　病情的缓解和复发是MS 最重要的临床特点。部分患者在首次发作后会有一完全的临床缓解期。
　　少数患者表现为一系列的复发恶化，每一次复发都有完全缓解。这种复发恶化程度可很严重以至于引起四肢瘫痪和假性延髓性麻痹。首发症状出现和第一次复发的间期差别很大，据McAlpine 报道30%为1 年，20%在2 年内，另有20%在5～9 年内，还有10%在10～30 年内复发。在如此长的潜伏期内，病理过程仍保留潜在活性。随时间延长，患者逐渐进入一个慢性、稳定或波动性神经功能衰退期。已明确影响病程的因素不多。与一般的观念相反，妊娠对MS 无恶性影响。实际上，妊娠可带来意想不到的临床稳定，甚至改善。这可能与MS 是一种自身免疫性疾病有关。已确诊的患者妊娠后平均复发率随妊娠时间的延长而降低。然而，在产后的头几个月内恶化的危险性增加，较非妊娠期高两倍。该病的病程差别很大。少数患者在发病后数月或数年内死亡。但平均病程超过30 年。
保健措施
　　此症通常发生于25-40岁的人身上。它缓慢地演变，而且可能消失一段时间，又间歇性地复发，复发的症状往往更剧烈。紧张、压力与营养不良等容易引发此病，所以，预防多发性硬化症的复发，避免各种诱因，日常积极防止病情的反复尤为重要。
　　日常防护保健措施①预防感冒 感冒是MS患者病情反复的一大诱因，所以遇到天气变化时，及时的加减衣物，避免接触流感人群尤为重要，另外，可选择适当食疗进行预防感冒。②避免劳累，过度的劳累，超负荷的运动对患有MS患者都是不可取的。③避免高温 避免极高温的热水浴，或过度温暖的环境，以免引发此症。④水疗 游泳、伸展和肌肉活动均在许多多发性硬化症病人的能力范围之内，可以作一定程度的训练。对有痉挛状态、步态僵直和有脚、趾等伴发症的病人有帮助，在温水中作常规伸展动作，能帮助放松痉挛的肢体。
饮食疗法
　　多发性硬化患者应该生活规律。如果你的活动能力很差或完全丧失，那么很难有所改变。此外，对疾病的认识会加重患者和家庭的负担。症状和自我感觉也会影响活动。症状可能一直存在，也可能在不同时期严重程度不一，症状的严重程度是影响生活的主要因素。许多患者发现患病后行动前需要更多的准备，且不得不改变一些活动和安排。如果有疲乏，几次短暂的休息有助于完成常规活动，且不宜求快。
　　1、锻炼　体疗和常规锻炼有助于保持体力。应和医生讨论那些治疗和锻炼是有益的。可以进行相对规律的体疗或在家进行特殊锻炼。能令你感到舒服的任何锻炼只要都是有益的。锻炼除了能保持肌张力，还能帮助放松。
　　2、饮食 过去，人们为多发性硬化患者制定了一些饮食谱，部分是因为该病无特殊病因和有效治疗。虽然这些饮食之间有些矛盾，但可以帮助患者摄入均衡饮食，保证维生素和矿物质的摄入。一些人认为低动物脂肪和高不饱和脂肪对患者有益。在饮食变化时，应该和医生讨论一下。
　　3、工作　随着时间的延长，患者可能出现体力和智能问题，应根据病情变化重新评估。如果工作对体能要求高，可考虑调动工作或再学习以减轻体力付出。若工作是坐位，体力缺乏不影响工作，则可持续工作多年。
　　4、家庭　诊断为多发性硬化的患者，与和配偶在家庭中的角色会发生变化，这也是需要面对的一个较严峻的问题。双方应配合共同解决困难。经济收入可能从二个人变成一个人。配偶在家庭中需要承担更多的责任，包括抚养子女。全面而坦诚的讨论是成功解决这些问题的关键。