重度抑郁发作

赵德喜教授以古方治愈重度抑郁发作1例

长春中医药大学2006级内科研究生　李晶　导师：赵德喜

患者张某，女，27岁，教师。因情绪低落1个月，加重2周，于2006年12月2日家属请求赵德喜教授往诊。患者3个月前行剖腹产手术，1个月前，有人说她“本来可以自然产，何必手术留下疤痕？”，于是，深感后悔和自责，情绪低落。近2周病情加重，悲伤，绝望，烦躁，失眠，终日哭号，精神困顿，痛苦不堪，拒绝就医，三次割腕自杀以求解脱，均被发现并救起。诊时所见：哭号不止，声音嘶哑，自言“本不想死，但必须得死。”坐立不安，衣着不整，面红目赤，不思饮食，夜不安寐，唇周遍布水疱及结痂，大便3日未行，舌质红，苔黄厚而腻，脉弦滑。产后月经来潮1次，色暗，有血块。从小生活安逸，未遇挫折，性格要强。长春中医药大学附属医院脑病科赵德喜

病起于思虑、悔恨，肝气克脾，水谷不化精微而为痰浊，郁久生热；气机不畅，血为之瘀，心神被扰而成痰瘀热结之郁病，西医属重度抑郁发作。治疗急以化痰清热为先，兼以行气活血，礞石滚痰丸化裁。处方：青礞石（先煎）、当归各15g，黄芩、生大黄（后下）、川芎、沉香、木香、桃仁、红花各10g。

2006年12月8日二诊，情绪稍平，经劝说可来医院就诊，并在诊室中候诊约40分钟。每夜入睡约2小时，大便干，3-4天一行。舌质暗尖红，体大，舌苔减少，脉弦滑。痰热减而未净，应加重化痰清热之力，并予安神药以助之，仍以礞石滚痰丸化裁。处方：青礞石（先煎）、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、茯苓各20g，柴胡25g， 黄芩、黄连、枳实、沉香、木香、桃仁、红花、半夏各10g，当归15g。  

2006年12月22日就诊，其心大安，偶尔独自去超市购买生活用品，可以下棋，仍有思虑，偶尔哭泣，舌质淡，苔白腻，略黄，脉弦滑。能够配合进行心理测试，SDS评分为54分。其痰热将尽，肝胆郁滞为主要矛盾，改以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。柴胡25g、川芎、香附、半夏、黄芩、炙甘草、枳实、生大黄（后下）、桃仁、红花、生姜各10克、当归15g、生牡蛎(先煎)、茯苓各20g、生龙骨 (先煎) 50g 、大枣8个。

2006年12月29日就诊，自述能干一些诸如洗衣、洗碗、买菜等家务，入夜心烦，每夜入睡2-3小时，口唇干，大便干，2日一行，舌质瘀黯，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑，以行气活血化痰为法。柴胡25g、桃仁、红花、青皮各15g，香附、半夏、黄芩、牛膝、通草、生大黄（后下）10g，栀子各10g，石菖蒲、生牡蛎(先煎)20g、茯苓各20g，生龙骨(先煎)50g。

2007年1月5日就诊，夜眠差，但可以静卧，口唇干，舌尖红，苔厚腻，脉弦滑，予清热化痰理气。黄芩、柴胡各15g，茯苓30g，枳实、黄连、栀子、青皮、枳壳、半夏、知母、炙甘草各10g，生龙骨(先煎)50g 、珍珠母(先煎)各50g，白蒺藜20g。

2007年3月19日患者第十三次就诊，上方加减治疗一个月，精神恢复正常，自己要求上班，复查SDS评分为36分，舌淡胖，苔白，脉缓。肝胆郁滞日久，脾气被克，运化不及，痰湿未尽，祛湿化痰以善其后。半夏、炙甘草、乌梅、枳壳、牛膝、泽泻、白术、郁金、白芥子、生姜各10g，陈皮15g，茯苓、石菖蒲各20g。嘱其再服两周后停药。

考虑其久病初愈，立即工作恐难适应，建议家属带其外出旅游，此后未再就诊。2008年9月10日随访，言其2007年4月即上班恢复工作，能够自己抚养孩子，至今未反复。

体会：

礞石滚痰丸出自王隐君《养生主论》，该书列举因痰所致病证24种，并谓：“内外为病百端，皆痰所致，其状不同，难以尽述。”[1]因此，制礞石滚痰丸以治痰热。本病是气机郁滞，痰浊内生，郁久化热，痰热相合，随逆气上干清窍而成，以本方治疗切合病机。经治疗仅一周即能安坐候诊，足见本方化痰清热之力。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，主治伤寒误下后之“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”。本患者虽非伤寒误下致病，但少阳枢机不利，神明不安却是相通。因本方重在疏达少阳郁滞，所以必重用柴胡，量少则效差。根据考证，汉代1两相当于现今15.625g[2]，而原方中柴胡为4两，所以导师应用本方柴胡多用25g。本方应用范围很广，如失眠、抑郁发作、焦虑障碍、头痛、眩晕等等，凡辨证为肝胆郁滞证，以本方治疗，均收良效。

由辨证可见，“痰”是本病人的重要病理因素。治疗实痰，导师经验，以茯苓加枳实为佳。茯苓味甘淡平，功善利水渗湿、健脾，利水即祛痰之标，健脾即杜生痰之源；枳实味苦辛微寒，可化痰消痞，虽说枳实“有推墙倒壁之功”，但导师治痰证用枳实每至10g，却未遇腹泻不止的情况。二药配伍标本兼治，祛除痰积，对痰热者尤为合适，可做为对药来应用。

导师临证，一向重视应用古方，本患者先后应用了礞石滚痰丸、柴胡加龙骨牡蛎汤，茯苓加枳实化痰取意于温胆汤。导师认为古方是前人临床实践经验的沉淀，正确领会和运用古方是青年医生提高临床疗效的捷径。

参考文献：

1、汪昂.医方集解[M].北京：中国中医药出版社，1997：234

2、柯雪帆，赵章忠，张玉萍等.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题.上海中医药杂志，1983，（12）：37