射频热疗联合三维适形调强放射治疗晚期胰腺癌19例报告

射频热疗联合三维适形调强放射治疗晚期胰腺癌19例报告

上海市东方医院（同济大学附属东方医院）放疗科

上海市即墨路150号（200120）

秦庆亮  董昭  熊海建  朱斌耀  边海蓉  卢振国  卢  欣上海东方医院放疗科秦庆亮

无锡市亿仁肿瘤医院放疗科

王凤桐  徐  凯

胰腺是人体第二大消化腺，主要具有内分泌和外分泌功能，发生于外分泌组织的恶性肿瘤称为胰腺癌。胰腺癌是消化道常见恶性肿瘤之一，由于早期常无明显症状，多数胰腺癌患者就诊时为时已晚，难以根治性手术治疗。因此，非手术治疗成为局部晚期胰腺癌的主要治疗手段。我院新引进日本产超高速电磁波肿瘤治疗机（THERMOTRON-RF8，简称RF8）^{[1] [2] [3]} ,用于局部热疗联合三维适形调强放射治疗19例晚期胰腺癌，取得了较满意的近期疗效，报告如下。

1         资料与方法

1.1  一般资料  19例中，男12例，女7例；年龄50～83岁，中位年龄67岁；病灶部位：胰头11例，胰体6例，胰尾2例；首发症状：腹痛和或背痛12例，皮肤黄染4例，腹部包块3例；肿瘤大小：肿瘤最大径5 cm ～9 cm 不等；诊断方法：6例经手术病理证实，10例经超声内镜下胃后壁穿刺活检病理证实，3例依据正电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）等影像学综合诊断。符合AJCC(2002版)胰腺癌III期8例 IVA期11例。

1.2  治疗方法 热疗 应用日本国产RF8以上下极板对准胰腺肿瘤部位，频率8 MHz，输出功率600-1200 W，每次治疗时间50 min，体表测温温度控制在38-39℃，因肿瘤温度要高于周围正常组织3-7℃^[1]，肿瘤温度达到41-44℃，每周3次，共15～18次。

放射治疗 患者均经CT模拟机定位，扫描前20 min口服造影剂泛影葡胺10 ml加0.9% 氯化钠溶液500ml。利用真空垫固定患者体位，并设定皮肤标记点。扫描肿瘤部位层厚3 mm，肿瘤上下部位层厚5 mm，然后把患者的CT影像数据传送到医生工作站，准确勾画治疗靶区及周围的主要器官，再传送到CMS公司XiO4.4三维适形调强治疗计划系统，一般设计5～9个共面固定照射野，以90%等剂量曲线包绕PTV，应用IBA公司IMRT MatriXX调强剂量验证，实时影像验证系统位置验证，最后采用医科达Precise直线加速器6M-X实施治疗。每天一次，2 Gy/次，每周5次，总剂量56 Gy。重要器官放射剂量限制：1/3肾脏照射剂量小于15Gy,脊髓照射剂量小于40Gy,1/3肝脏照射剂量小于50Gy,胃肠照射剂量小于50Gy。

所有患者在治疗前确定无禁忌症，并签知情同意书。治疗过程中，辅以全身营养支持治疗，同时配合保肝及制酸胃肠黏膜保护剂治疗，以减轻不良反应。

2  结果

2.1  近期疗效  治疗后3个月行增强CT复查，19例患者中，肿瘤完全缓解（CR）7例，部分缓解（PR）8例，稳定（SD）4例，进展（PD）0例，总有效率（CR+PR）79%。

2.2  临床收益指数  腹背痛患者12例，完全缓解8例，减轻4例，腹痛总缓解率100%；黄疸患者4例，完全消退4例，黄疸消退率100%。

2.3  不良反应  近期反应主要表现为轻度恶心，食欲下降及乏力，1例热疗区域出现皮下脂肪硬节，经对症处理后均好转，未影响继续治疗。

3  讨论

胰腺癌解剖部位深，早期症状不典型，且目前无特异性的肿瘤标记物检测，因此胰腺癌的早期诊断仍很困难，待患者出现症状及体征常已临近晚期，但胰腺位于上腹部，周围紧邻胃、十二指肠、脾、肝、肾、脊髓等重要器官，因此，放射治疗胰腺癌的首要问题是在达到肿瘤治疗量，同时又能最大限度的保护好这些重要器官少受或免受照射。三维适形调强放疗技术具有定位精度高，能三维立体显示肿瘤和正常组织及重要器官的解剖关系，并准确评估周围正常组织及重要器官受照射剂量等优点，在预先设置重要器官限制剂量后，采用逆向计划，可同时满足肿瘤照射剂量和周围正常组织的放射限制剂量，从而减少放射并发症的发生。热疗治疗恶性肿瘤，在临床上应用已有100多年的历史。1985年，热疗被美国食品药品管理局（FDA）认证为继手术、放射治疗、化疗、生物治疗之后的第五大肿瘤治疗手段。近年来，由于热疗设备的进一步研制与开发，治疗经验丰富，热疗又有了明显发展，目前在肿瘤的治疗中起着越来越重要的作用。

RF-8可以产生8MHZ的电磁波，使两个电极之间组织中，极性分子产生高速极性反转（每秒钟反转800万次），反转摩擦产生热量，并能对人体组织的产热进行精确控制，达到肿瘤细胞死亡的43°C，加热深度可达26cm,输出功率在60-1500W之间，可以适应不同身体条件的患者治疗。

RF-8通过改变两个平行相对的电极，对不同部位不同大小的肿瘤进行治疗，电极直径7-30cm不同型号，可以很好的控制深浅不同肿瘤的温度需求。

RF-8具有计算机控制功能，输入患者诊断等数据，制定加热治疗计划，通过数字和图像持续显示5个不同部位的温度，并且永久记录，同时也进行加热区域能量吸收的数字和图像显示和记录，当5个温度传感器中的任何一个所测温度达到设定温度时，机器能量输出自动减少，以免出现烫伤意外，当达到设定治疗时间，机器会自动停止加热。

RF-8为达到更好的治疗效果，装备了加热模拟程序，可以用来制定加热治疗计划。具有摄像监视功能和记录打印功能。

热疗除可以直接杀伤肿瘤细胞外，还与放疗有很大的互补性，已证实加温可以增加放射对细胞的杀灭作用，主要表现在以下几个方面^[4]：（1）热疗增加肿瘤周围与内部的血流量，从而改善了肿瘤乏氧状态，增加了放疗的敏感性。（2）放疗对处于S期细胞表现抗拒，但对热疗表现为高敏感。（3）热疗可以抑制肿瘤细胞放射损伤的修复，主要是抑制DNA单链断裂的修复。（4）由于肿瘤周边血供较好，热量易被血流带走，而肿瘤中央部位血管扭曲增生畸形，血流不畅，热量积聚温度升高，所以热疗对肿瘤周边细胞的杀伤作用远不及对肿瘤中央细胞的杀伤作用，其治疗失败的主要原因是周边复发；而放射治疗局部控制失败的主要原因是肿瘤中央乏氧细胞抗拒射线局部复发。综合以上因素，合理地应用热疗和放射治疗，可以克服单纯放射治疗和热疗的缺陷，起到优势互补、协同增敏的作用。大量临床研究表明，合理、有效地利用热疗可明显提高常规治疗手段，如放疗和化疗不敏感的肿瘤局部控制率，从而进一步提高治愈率和生存率。同时，热疗可有效地改善全身状况，增加机体免疫力^{[5] [6] [7]}。国内外的随机性临床研究也证实，热疗配合放射治疗在一定程度上降低放射治疗的并发症。本组19例局部晚期胰腺癌患者采用三维适形调强放疗联合热疗，总有效率79%，与文献报道基本相符^{[8] [9]}，体现出放疗与热疗联合的优越性。

胰腺癌的治疗疗效很差，目前对于局部晚期胰腺癌患者的治疗仍是以放射治疗为主的综合治疗，但如何与热疗、化疗、靶向治疗等相结合来提高疗效等问题还有待进一步临床研究。笔者认为放疗联合热疗可在不加大放疗剂量的情况下，提高局部控制率，降低毒副作用，是目前治疗局部晚期胰腺癌的有效方法之一。

参考文献

1、  Issels RD.:Hyperthermia adds to chemotherapy.Eur J Cancer,44:2546-54,2008

2、  Makizumi R.yang W.L,Owen R.P,Sharma R.R,Ravikumar T.S:Alteration of Drug Sensitivity in Human Colon Cancer Cells after Expoosure to Heat:Implications for Liver Metastasis Therapy using RF8 and Chemotherapy.Int J Clin Exp Med,I:117-129,2008

3、  Adachi S.,Kokura S.,Ishikawa T.,Yamane T.,Handa O.,NaitoY.,Yoshida N.,Yoshikawa T.:Effect of hyperthermia on the cytotoxicity of gemcitabine in cultured human pancreatic cell lines.Gastroenterology,132:suppl.A-632,2007

4、  张天泽主编，肿瘤学.第1版，天津：天津科学技术出版社，1996，1669.

5、  殷蔚伯、余子豪，徐国镇，等主编.肿瘤放射治疗学，第4版，北京：中国协和大学出版社，2008，309-315，321，839-840.

6、  Teranuma H.,WadaY.,TokiA.,DengX.,YamatoA.,Abe H.:Activation of NK cells by mild hyperthermia.Jpn J Hyperthermic Oncol,21:Supplement,147,2005.

7、  Miyata K.,Hasegawa T.,Takahashi T.,Gu Y.,Ando M.,Kureki M.,Kobayashi T.,Yamamoto I.,Hasegawa T.:Studies on immunological activities and ant-tumor effects by mild hyperthermia.Med Biol,149:292-303,2005.

8、  原锦，董红霞，程惠华，等.52例局部晚期胰腺癌三维适形放疗的临床疗效分析，临床肿瘤杂志，2006，11：698-699.

9、  李会兰，郭成安，刘志侠，等.三维适形放疗联合热疗治疗局部晚期胰腺癌的临床观察，河北医药，2010（10）1256-1257