论后现代医学

论后现代医学

 

深圳市人民医院  心内科

暨南大学医学院附属第二医院     林钟文

【摘要】深圳市人民医院心血管内科林钟文

目的：现代医学主要是针对器官疾病进行诊治，但今天因为人民生活方式、环境因素的改变，应更重视人的整体（身体、精神）素质的诊疗。

方法：对临床医生进行精神/心理学的培训。

结果：广泛树立从源头上防治疾病的概念。

结论：后现代医学应该是现代医学与人文医学的结合，应当是更人性化，并与自然、社会和谐融合的医学。对疾病从源头上诊治将更有利于健康、有利于社会、有利于卫生资源的使用。

【关键词】 后现代医学； 心身医学；诠释论；建构论；系统论

通讯地址：深圳市东门北路1017号深圳市人民医院心内科  林钟文

          邮编： 518020

基金项目：深圳市科技局科研基金（20020408）赞助

 

 

从文艺复兴时期开始，达尔文生物进化论的提出，显微镜的发明到二十世纪八十年代循证医学的开展，解开了现代医学的光辉一页，挽救了千千万万人的生命，推动了医学科学的发展，生物科学正迈向基因、分子的水平。

在临床医学实践上，各种医学技术的进步、医疗器械的发展、分子医学研究的进展在微观的角度改变着人体的疾病基因、细胞等微观世界。器官移植的蓬勃发展，使医学界更把注意力集中在器官水平上，对疾病进行诊治，对器官进行更换。但是人在社会上存在是作为一个整体，当今流行病心脑血管疾病、癌症、肥胖等无一不与人们的生活方式、环境因素及心理状况等有着密切的关系，对这些宏观的影响着人们健康的因素，医学界重视的程度远远比不上在器官水平上干预疾病的程度，从现在医学论文的发表数量上、科研的投入上，以及引起公众的注意上都是如此。

因此有必要把心理卫生和身体健康更紧密地联系起来进行宣教、研究，对每个个体进行这些方面的诊治，从而让个体得到一个较为全方位的诊治，促进个体的康复和健康的保持。

 

I   后现代主义和后现代医学

 

后现代主义并非一个很完整、很系统的理论，但它有几个基本的理论，其中主要是诠释论、建构论和系统论。

 

I.1.  诠释论和后现代医学

按照诠释论的观点：我们可以诠释疾病并非只是个体的某个器官或某个方面出现了不正常的、引起个体不适的变化，而是个体内部平衡被打破，个体无法适应新的环境的结果，某个器官出现的问题仅仅是旧平衡被打破中的引人瞩目的一部分，这种旧平衡的破坏可能是因为某些突发事件引起、可能是因为其内在的不良生活方式聚积的结果，也可能是其心理平衡被打破后最终影响到病人身体而出现不适。大部分的疾病其发生、发展并非一时而就，而是一个长期的发展过程，在这过程中健康?亚健康?疾病的界线往往并非十分清楚，而在这过程中不良的生活方式则往往是一个强烈的致病因子，而隐藏在不良生活方式后面的往往是不健康的心理认知和思维方式在作怪。如肥胖是冠心病的危险因素，饮食方式不健康和缺乏运动是其生活方式，但影响其生活方式背后的心理因素可能是无聊、抑郁、焦虑或口欲期的不满足等等。在这个角度上说，心理因素是冠心病的致病源头应该是对的。从这个意义上来讲，治疗冠心病仅仅靠通血管、降血脂往往是不够的，没有纠正其危险因素，改变不良的生活方式。重塑健康的心理，那还不仅很难对病人进行有效的冠心病的防治，而且也加重了整个社会的医疗负担¹。

I.2.  建构论和后现代医学

用建构论的观点，我们应当构建一个包括个体心理、身体两方面和谐、安宁与健康的概念，也就是并非无病就是健康的概念。人与动物很大的不同就是人有社交的需求，社会的交往就会带来心理的问题，而心理问题的发生与发展必然引起机体器官功能的异常。久而久之器官的实质也发生了异常。而在现代医学看来仅仅是把器官实质异常定义为器质性疾病，而把器官功能异常定义为功能性疾病，把心理问题的存在定义为心理疾病或心理障碍。这种对健康的定义，在后工业化时代显然是太机械了，太不系统化了，健康应当是一个精神和身体的很安宁和谐的状态，而这个状态并非固定或在一段时间内固定的状态，而是一个相对的、动态的状态，也就是说机体与疾病的抗衡中，一方面要调整的是外部的环境，另一方面要调整的是内部的环境。事实上在医学领域这种调整也早已存在，比如血糖的调节除了每天调整进食的种类和份量外，还要调整运动的种类和程度，只不过作为一般性的原则还缺乏一个明确的概念。所以作为后现代医学很重要的一点就是强调动态健康的概念，而促使病人、医生、健康工作者、媒体在健康的宣教上认识到这一点，从而使人们对疾病的防治达到一个较高的水平。

由于现代医学对健康的认识以及医疗资源应用的限制等因素，导致了权威机构对各种标准（如高血压诊断标准、糖尿病血糖正常值诊断标准等等）的制定，而这种标准的制定对于整体、对于流行病学的统计、对于国家医疗资源的投入、法律诉讼等等无疑是十分必要而且是有益的。但是对于每个个体对自身健康的维护、对个体的心理认知，还是有相当的不足。因为人为制定的这种界限，没有把健康?亚健康?疾病这一个过程的连续性体验出来，导致了相当一部分人（包括患者和医师）的错误观念。因而需要后现代医学对于这种标准进行诠释，以有利于患者，医师，健康工作者、健康维护者有一个清晰的认知，从而更好地维护健康。

I.3.  系统论和后现代医学

如果我们承认上述的论断，那么我们需要构建的是在一个完整的系统里，从各方面对健康进行维护，也就是说对健康、对疾病都需要进行系统化的管理，而不是就把疾病看做就是吃几片药或者做个什么手术的问题，也不能公式化的套用各种指南，把病人作为一种需要返工的产品来对待，而是对一个人进行比较全面的、比较系统的分析、综合各方面的问题，在一个健全的系统中进行维护。因为一个人只有在一个系统中才能得到更全方位的维护，而并非头痛医头、脚痛医脚的那种机械化、公式化的诊治。一个人的症状出现，病情加重，往往是与各种因素有关²，如先天的因素、后天学习的因素、环境的因素、家庭社会因素等等。只有把这些因素进行综合的、全面的、系统的处理，才能更有效的对这个个体的健康进行维护和对疾病进行治疗。

分科过细，在一个角度上来讲是有好处的，比如让某个医生专门研究、医治某方面的疾病，这样能够对某些专门的问题解决得更细致、深入，更有利于病人某些疾病的医治，但是从另一个角度上说，病人是一个整体，疾病是病人某个局部、某个方面出现问题的显性表现，如果看病的医生也把疾病看成一个局部的问题，就容易忽视了引起病人局部不适的全身性情况，以及疾病后面隐藏的心理问题。只有把局部的、暂时的问题放在一个系统中才能看到整个系统中的问题，找出问题后才能更深层次的去解决问题。比如一个病人头晕到门诊看病，A医生检查后发现是血压高引起的，给病人开了降压药，病人服用了一段时间降压药后血压是降下来了，但有时血压又突然升上去了，于是就让病人住院做了一大堆检查以排除继发性高血压，结果出来以后，一切均为阴性。A医生再给病人加强了降血压药的种类和数量，血压降得更理想了，就让病人出院，但病人还是总有偶尔的血压增高，而平时血压又降得太低引起不适，给临床用药带来很大的困惑。但在B医生那里，B医生出来给病人开降血压药外，还询问了他的一般情况和心理情况，了解病人有抑郁、焦虑情绪，长期与丈夫的关系不好，有一次血压突然升高，详细询问得知是一位与丈夫吵了架，又睡不好引起的。B医生没有让病人住院，而是对病人进行了心理分析和认知治疗，并改用了有抗焦虑作用的降压药³，病人血压很快就下降了。经过B医生的多次心理认知治疗，病人认识到高血压和她与丈夫的关系有很大关系，两个人注意调整了关系，调节了情绪，互相在性格的变动上都做了努力，从此高血压情况只用很少的药物已经能控制的比较理想了，当然如果更深层次的进行精神分析治疗，可能发现病人追求完美的性格是由于其强大的超我，这和其父亲过分严厉的教育有关，经过修通，她的性格改变了，夫妻关系更和谐了，那么她的收益就决不止治疗了高血压那么小了。从这个例子，我们可以看到把单一疾病放在一个完整系统中进行分析处理的益处了。

循证医学与个体化治疗：从80年代开始的循证医学证据的收集和提出，无疑给医疗界建立了一个比较规范的体系，使各种有效治疗能够有序有据地进行，广泛开展。但是对于个体在系统中的位置，系统对个体的作用，以及个体对系统的反作用，还缺乏有效的研究和细化。在后现代医学中，不但要强调循证医学的有力证据和证据应用，还要对个体进行细化，进行更有效、有针对性的治疗。比如不但对高血压表进行治疗的指南制定，还要针对高血压合并焦虑、高血压合并肥胖等进行群体的细分。甚至对每个个体进行更有针对性的分类和医治。医学界绝不能培养出一种运用各种指南进行治疗的机械人，而要培养出更有人文医学素质，更具有营养学、心理学、社会学素质的高水平医师。这样才更有利于对健康进行系统性的维护。

 

II  后现代医学应更融合人文医学??后现代医学的建立

 

II.1.  诠释论与后现代医学诊治

在后现代时代，一位医生对病人的诊治水平不应再停留在单个器官、单个层面上，而应当对病人目前的健康状况，从健康心理学预防事业和治疗事业角度对其进行阶段性的判断，对其影响因素及预后进行判断，甚至对去源头进行判断和干预，这样才能更有效的进行疾病诊疗。

II.2.  建构论与后现代医学

在后现代时代，医生对病人应当有一个完整的构建，这个病人到你这里看病，他的精神面貌如何，他的事业家庭处境如何，他与社会是否适应，他全身器官的状况如何，目前他的情况那一部分需要进行怎么样的心理干预，那一部分生活方式需要纠正，（自行纠正和家人帮助纠正）；哪一部分的资源可以进行调动，哪一部分器官的功能需要药物或者手术干预等等，都是作为一个后现代医学的医生需要对此进行严格思考。

II.3.  系统论与后现代医学

在后现代时代，医生应把患者放在一个系统中进行研究、判断，患者的状况（精神状况、求治欲望、身体的状况、对外部世界包括健康的认知）、患者对医治者的态度、医治者在他心目中的地位，他的家庭在他与疾病斗争中的位置，他对各种与健康有关的概念的地位（如生、死、疾病、健康、悲伤、快乐等）及这些概念重要性的顺序，他的经济状况与他治病能力的关系等等，都应放在一个系统中进行考虑，并把这些因素放在一个完整的系统中进行分析、调整，这个系统才能得以正常的运作，对维持个体乃至整个民族的健康才能得到更大的益处。

 

III  后现代??与自然、社会更和谐的时代

 

后现代时代的来临预示着人类又迈向一个新的纪元，在这个纪元中信息爆炸、环境污染、恐怖主义，各种未知疾病的流行⁴，肥胖人口呈爆炸式的增长，高科技迅猛发展都构成了我们这个纪元的特点。作为一个医务工作者，我们应当何去何从，如何适应新的变化？这是一个挑战，也是一个机遇。我认为在这个新的时代，我们有两只手可以用：一、向更微观的世界进军，对维护人们健康、促进人们患病的各种基因、各种细胞因子进行研究，找出其作用的八点，进行阻断、改造、发挥，使人的内部就够更适合环境的变化、时代的发展。二、向更宏观的世界进军，一个人来看病不仅仅看他的器官、看他的身体有无不适、有无疾病，还要看他的心理状况、精神面貌、个性特点、他与家人互相的关系、影响、乃至与他的同事、上司、下属、社交圈子的关系和影响，看他自己需要做些什么调整，从这些更宏观的方面。对整个致病的系统进行干预，才能使患者更迅速、彻底的康复。在更宏观的层面上，对人们的各种心理状况进行研究，在各种压力增大的外部世界中，注意提高人们的压力应对能力，改变影响其健康的性格因素，从而阻断发病的源头。

 

Ⅳ  后现代医学体系的建立设想

 

我们为了适应这样一个后现代医学的发展，应当有益整套的医疗体制和人员结构，对于现行的医疗体系和结构进行相应的改造，以满足时代发展的需要。

后现代医学应当是科技与人性的融合，人与自然、社会的和谐，器官层面和精神、心理层面的统一，微观世界的医治和宏观世界的医治并进，循证指南和个体化治疗相结合的医学。

现在我们医生很缺少心理学的培训，再加上缺医少药的情况存在，医生在看病时能够针对心理因素进行干预的极少（时间、精力、人员配置、卫生资源的使用各方面都不允许这样做），因而要增加这方面的社会投入，而不是只增加药品工业的投入，同时有必要对临床各级医生进行心理学的培训，一方面提高本身的心理素质，另一方面提高心理??身体关系的认识，提高对心身疾病的警觉性。在有可能的情况下，组成一个有临床生物医学家，临床心理学家，运动康复治疗师，音乐治疗家，艺术治疗家等参加的团队，力求对病人进行全方位的医治和康复，不但使病人的身体康复而且使他的社会功能也得到康复，提高全民的心理素质。推进后现代医学的开展，也许在一开始不可能对每个病人都进行后现代医学的治疗（医疗资源、病人条件等限制），但可以在很有需要及有条件的病人中进行后现代医学治疗（即躯体治疗与精神、心理治疗等并重的治疗），摸索出切实可行的一套措施。随着我国人民生活条件提高才广泛开展，就像我们治疗黄河决堤一样，开始先补堤坝，但归根到底还得从黄土高坡上进行整治，才能得到满意的效果。从这个意义上来讲，对于胡总书记提出 “构建和谐社会”，对提高中华民族的心理修养将有极大的好处。

 

【参考文献】

 [1]  Postmodern medicine. BMJ.2002:324(13April).Editor’s choice

 [2]  R.M.尼斯，G.C威廉斯，著。我们为什么生病-达尔文医学的新科学。长沙：湖南科学技术出版社。1999

 [3]  林钟文，吴盛标，等.卡维地洛对高血压伴焦虑患者的疗效观察.心血管康复医学杂志，2004，13：223-225

 [4]  邱鸿钟，梁瑞琼，非典型性：后现代医学时代一个特征?非典型性肺炎流行引发的一些思考.医学与哲学，2003，5：9-10