超级药丸还是改变生活态度??从后现代医学的观点看达尔文医学

摘要：人类的进化是人与环境相互作用的结果，这种进化目前是更加剧更深入了，因此表现为疾病的表征也更多了。如何应对这种表征，是目前医学界面对的最重要的问题。依靠高科技的力量，还是改变我们内在的力量，这是达尔文医学需要引起全社会重视的问题。

 

super pills vs change of life style深圳市人民医院心血管内科林钟文

---review darwinian medicine from the point of view of post modern medicine       

abstract:   

 the evolution of human is the results of human interacting with environments.  it shows more superficial characteristics of illness as this kind of evolution is getting stronger and deeper nowadays. how to deal with this superficial characteristic becomes the most important problem which faced by modern medicine science. either depending on the power of high-tech or changing our inner strength is the problem of darwinian medicine which should be thought highly of by the society.  

 

作者： 林钟文

单位：：深圳市人民医院心内科

通讯地址：深圳市东门北路1017号，深圳市人民医院心内科    邮编：518020

 

 

人类的进化是人类与环境相互作用的过程，这种进化在后工业时代不但没有结束，而且更快、更深入了。我们知道，人类成为现代智人，决定性的因素就是新大脑皮层的形成，而新大脑皮层所以形成，是因为人类的社会网络的形成和发展。在这个后现代化社会，已经并正在迅猛发展的虚拟社会网络，对于人类新大脑皮层的发展又有了极大的推动力。介于人类头颅骨骼体积的限制，新大脑皮层的发展和原始大脑的退化，这是许多神经症、精神科疾病出现的根本矛盾。而我们现在躯体的系统，器官都是新石器时代形成的，这里面的各种机制运作与现在飞速变化的社会、环境的矛盾，也是许多躯体疾病出现的根本原因。

“进化论对生物学家就像牛顿定律对物理学家，像是一棵悬挂着许多生命事实的大树。”

所以，作为生物学中人类的分支?临床医生绝对有必要了解进化论，知道人类进化过程中各种因素对人体的影响，躯体的反应，及其相互的作用。

    在社会的剧烈变革中，人们对这种变革的不适应会引起许多精神心理疾病。在十九世纪后期，西方的工业化革命出现，那段时间西方的神经症的发生率也出现了一个高峰。中国改革开放后，中国的焦虑抑郁的发病率也出现了高峰，而且由于我国的变化比起西方更剧烈，时间更紧凑，所以发生率也更高。当然其引起的后果也更严重。如因为缺乏一个预适应的过程。我国的代谢综合征者人群中的腰围标准就比西方相应人群更低，我国的脑卒中发生率也比西方世界要高。

    在西藏的唐卡有一幅《人体胚胎发育图》展示了胚胎的发育的过程就是重演着人类进化的过程。从到肛肠蠕虫类到爬行类动物到脊柱类动物，事实上人类神经系统的进化就是先从胃肠神经丛到心脏神经丛??生命中枢（脑干）??情感中枢（皮层下）??大脑的完善，这样一个进化过程。所以在现代到后现代的过程中，我们最常见到的有关精神科疾病是胃肠功能紊乱，心脏的神经症再到焦虑抑郁的各种情感性疾病的诉说，而由于中华文化的特点比较内敛，所以有这方面不适的人群最早求医的是临床内科而非临床心理科。

 

   精神心理方面的障碍可以导致躯体方面的不适、障碍及疾病，最终导致人的早亡。这是数千年来已经观察到的事实，但是近几十年来越来越多的研究证据告诉我们，这里面的中间环节是：精神心理方面的障碍使人们睡眠障碍，正常的生理节律受干预，生物钟的改变导致kchip2的钾离子通道蛋白的改变，影响细胞内外的离子阶差，导致了一系列的生物电的改变，进而发生一系列的后果。一方面是，内分泌系统尤其是与脑直接相连的垂体功能发生障碍，褪黑素及各种促激素等作为内分泌中枢的分泌紊乱，导致了各种与之相关的疾病，如甲亢、甲减（包括所谓的亚临床甲减）、高血压、糖尿病等。另一方面是免疫系统障碍，由于现代环境迫使人类长期处于一种半紧张的失松弛状态，而在这种失驰的半紧张状态下，无论是体液免疫的抗体、补体还是细胞免疫的t淋巴细胞和其他细胞都不能很好的发挥作用，从而导致疾病的增加，再加上人们滥用抗菌素等生化药物，使内环境和外环中人类与微生物的共生环境破坏，导致ibs、gerd,copd等疾病增加。阻断或延缓这些中间环节，这正是现代医学令人敬佩的地方。

这里很值得一提的是现代智人因为走出非洲以后与尼安德特人（neanderthal）和丹尼索瓦人（denisovan）的杂交，导致了hla基因的改变。一方面增加了现代智人对外部微生物的免疫力，而另一方面却又使现代人的身体没足够的时间适应这种基因的变化，从而产生了两者不相兼容的情况，而致自身免疫性疾病。当然这又是达尔文医学的另一分支，此文不再作赘论。

肠道微生物与人体的共生,这个课题也是当前很热门的研究领域。现代社会内外环境的改变同样引起人体肠道微生物的菌群的多样性变化，这些菌群的变化直接或间接的对糖尿病，肥胖，心脑血管病等产生了不可忽略的影响。

 

    现在环境的变迁指的是自然环境和人文环境。自然环境中如空气的浑浊，导致了呼吸系统疾病发生率和致死率增加，而人为的抽烟又导致了呼吸道，心血管疾病的发生率和致死率的增加。长期在室内工作，由于空调房的空气干燥致使对呼吸和血管系统的影响更严重，而由于人们长期的口渴才饮水的生活习惯，又使血液浓缩的情况加重，血栓性疾病增多，因而对抗这种情况所造成的损害有些需要从个人着手，如改掉口渴才饮水的习惯。戒除抽烟（这里又涉及如何对待物质成瘾的精神心理问题）。有些得从社会学的高度，如减少污染，减少废气的排放等措施去解决。

 

又比如血栓性疾病，在原始社会、农业社会、工业社会人们都得在户外生活工作，都存在需要外伤止血的环境，因而有较强凝血机制的人能存活能繁衍。但在后工业化社会，在信息化社会以后，需要外伤止血的环境已大大减少了。而有较强凝血机制的人却是梗死性疾病（脑梗、心肌梗塞等）的高危人群，应对这种情况，社会需要大范围长时间的应用如阿司匹林类的抗血小板凝聚的药物，这就是高科技手段对人类进化的影响。

 

人类的基因与其他动物的基因相差不大，但是基因并非遗传学的唯一方面。事实上许多疾病是基因的表观遗传标志改变导致蛋白质表达方式出现了异常，如先天性心脏病等。固然致病基因的敲除是从根本上防止许多疾病的方法，但是在目前还有很多问题阻碍了基因疗法的进行，目前较为可行的是通过药物作用于基因的蛋白质表达，从而达到干预疾病的目的，就等于目前治疗高血压的方法主要是从扩张血管，减少血管的张力方面进行药物治疗，而很少从平抚易激动的情绪，减少神经发出的收缩血管冲动方面治疗高血压，这是否就意味着作用于靶器官组织的超级药丸的使用而放弃了创造一个较为不那么焦虑紧张的环境的努力呢？

 

后现代医学主要是三个基本理论

一、诠释论：在后现代时代恐怕我们要对什么是疾病进行新的诠释1、是病人感到不适就是疾病；2、还是检查发现身体异常是疾病；3、是两者兼而有之是疾病，还是二者有其一就是疾病？医学是解除病人的疾苦，还是延长寿命（尽管没有生活质量，呼吸机还能维持某些人的生命一段时间呢。）？

二、建构论：在后现代时期“医学”极需我们去重构，因为目前的西方医学主要是使用外来手段去干预疾病，而如何调动社会、个人的力量，尤其是精神力量去干预疾病和保持健康是每个人都要认真去做的事。正因为如此，欧美人士对针灸治病的兴趣一直久经不衰，事实上，我们的医学不但要在病人达到诊断标准时才进行干预，或者对患病前进行预防（预防医学），还十分重要的是患者在病变的迹象未达诊断标准时就进行适当的干预，比方说冠脉狭窄超过70%才达到冠心病诊断标准，那么20-30%的狭窄我们是否应当进行干预？这种干预是否只是生活方式的干预，还是应当结合药物的干预呢？

三、系统论：现在的医院基本上都按照人体的系统，分为内、外科，而且还细分下去如心血管内科，消化内科等，而在科室更有细分为心衰、高血压、心律失常组，但人体的各器官系统都与大脑有着密切的关系。早在1628年威廉.哈维（william.harvey）定义循环系统时，就已提出了心脏疾病和精神心理问题的相关性。事实上人体是一个整体的系统，子系统之间又有着密不可分的联系，治病应当是整体的治疗才有最佳的作用，本人就曾经综合治疗了一些初始因生活事件引起的原发性高血压病人，事实上从刚开始由外来因素引起的高血压还是有其内在因素（习惯,性格等）的，一方面通过从心理行为治疗，平抚了外来因素的刺激，提高了内在的易激值，另一方面使用降压药物高血压的治疗才能解决这类病人血压忽高忽低的情况。

 

达尔文医学的主要议点是在人类进化与环境相互冲突的结构,这往往是产生疾病的源头。比如说目前母乳哺养的减少，晚育会使乳腺癌发生率增加，人们饱腹终日，饥饿现象减少使糖尿病发病增加，原因就如前所说，是我们新石器时代的身体，跟不上飞速发展的环境。

有鉴于此，我们应当采取什么对策呢？

     中华文化的“中庸之道”，对此应有一个指导作用，那就是不走极端，如我们不再饱腹终日，反而饱饱饿饿？适当的节衣省吃对我们在当今的生活还是挺有益处的，作为大众的医学知识普及和宣教，强调我们必须保持一点点“原始性”。因我们的身体就是相对于“现代”社会环境比较“原始”的一面。注意保持一些“原始”的习俗，如走路不坐汽车，晒晒太阳，多与人们接触，总而然之，多做点我们祖先经常做的事情。在这个后现代的环境中，适当的使用高科技手段（如药物，器械等）和改变我们的生活态度去适应时代前进的步伐。

    后现代医学强调的是系统论。我们必须明白，一种疾病很少是一开始就病入膏肓的，往往有一个逐渐发展的过程。因而我们应当采取“防微杜渐”的方式去对抗疾病，而精神心理因素往往是“现代病”的起始因子，从调整性格、正确认识生命的意义开始。才能做到既有健康的身体，又有幸福的生活。

    当今的社会，经历了农业革命，解决了温饱问题，经历了工业革命，解决了安全需求，经历了信息化革命，解决关爱与社会交往需求，现在我们正处于又一次革命的“拂晓”期（中科院院长白星礼语）。这是一次比前几次更伟大的革命??神经精神的革命，因为这是人类认识自身的革命，在这个“启蒙”期，但愿我们的国家不要又一次落后于欧美，而处于下游。现在认识人类自身思想和行为的工具fmri已经开始普及，掌握这种工具，我们将能更好的认识自己的文化，从而使我们继续进化下去。“活着就是要改变世界”，改变世界，先从改变自我开始！

 

参考文献和进一步的读物：

1.       我们为什么生病?达尔文医学的新观点。[美] r.m. 尼斯，g.c. 威廉斯 著。海南出版社。2009年。

2.       复杂性与后现代主义?理解复杂系统。 【南非】保罗。西利亚斯 著。上海世纪出版集团。2006年。

3.       论后现代医学。林钟文。中华现代医学与临床。2007,6：44-47.

4.       postmodern medicine. bmj. 2002,324: editor’s choice.

5.       生物心理学?认知神经科学的视角。蔡厚德 著。 上海教育出版社。2010年。

6.       li wen, ruth e.ley, pavel yu. vochkov et al.innate immunity and intestinal microbiota in the development of type 1 diabetes. nature,2008,445:1109-1113

7.       我即我脑?在子宫中孕育，于阿茨海默氏病中消亡。【荷】迪克。斯瓦伯。 中国人民大学出版社。2011年

8.       第四次革命?看神经科技如何改变我们的未来。【美】扎克。林奇 著。科学出版社。2011年。

9.       jeyaraj d, haldar sm, wan x. et al. circadian rhythms govern cadiac repolarization and arrhythmogenesis. nature 2012, feb 22;483(7387): 96-9