肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）

患者姓名：         性别：        年龄：     门诊号：          住院号：             武汉市第七医院肝病科李长春

住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月   日 标准住院日：13?14日

日期	住院第1天
主 要 诊 疗 工 作	□ 完成询问病史和体格检查 □ 完成“入院记录”及“首次病程记录” □ 完善常规及相关检查 □ 上级医生查房 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 □ 监测生命体征、出入量，禁食水 □ 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 □ 给予药物止血
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 □ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） □     放置鼻胃管并记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □     抗菌素（必要时）          □ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） □     深静脉插管术（必要时）   □ 输血医嘱（必要时） □     胃镜检查（必要时）       □ 监测中心静脉压（必要时）
主要 护理 工作	□ 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 □ 入院护理评估 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

日期	住院第2天
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 继续药物止血治疗 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 □ 完善必要的相关科室会诊 □ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 □ 输血医嘱（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时）
主要 护理 工作	□ 基本生活和心理护理 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

日期	住院第3?4天
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房(至少一次) □ 完成查房记录 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管）
主要 护理 工作	□ 基本生活和心理护理 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

日期	住院第5?6天
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房（一次） □ 完成查房记录 □ 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 逐步恢复饮水
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食不禁水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药   临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 腹部B超（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功）
主要 护理 工作	□ 基本生活和心理护理 □ 并发症观察 □ 静脉输液 □ 药物不良反应观察
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

日期	住院第7?8天	住院第9?10天
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮水饮食宣教，并指导恢复流食 □ 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗	□ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 必要时拔除鼻胃管	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 半流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物 □ 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 必要时拔除深静脉插管 □ 利尿药（必要时）
主要 护理 工作	□ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察	□ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

日期	住院第11?12天	住院第13?14天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察并判断有无再出血 □ 观察有无并发症 □ 继续指导恢复少渣软食 □ 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗（如保肝药、必要时应用利尿剂） □ 停用静脉用抑酸药物 □ 停止静脉输液	如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 通知患者及家属今日出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，不适时及时就诊； □ 饮食宣教，服药注意事项宣教 □ 指导继续二级预防方案 □ 预约复诊时间 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物   临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时）	长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 口 服药碎服 □ 二级预防用药 □ 病因治疗相关药物   临时医嘱： □ 出院带药（如果建议患者药物预防，则带相应药物）
主要 护理 工作	□ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察	□ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名