乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年

中华医学会妇产科学分会产科学组

乙型肝炎病毒（hepatitis b virus，hbv）感染的主要诊断依据是hbsag阳性。母婴传播是我国慢性hbv感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇hbsag阳性，其新生儿是感染hbv的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis b immunoglobulin，hbig)。为规范我国hbv母婴传播的预防措施，合理预防新生儿hbv感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。武汉市第七医院肝病科李长春

一、hbv感染的临床诊断

慢性hbv感染是指hbsag阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性hbv携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性hbv携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查。

hbv母婴传播，即hbsag阳性孕产妇将hbv传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率<3%^[1]，多见于hbeag阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即hbsag、乙型肝炎表面抗体（抗-hbs）、hbeag、乙型肝炎e抗体（抗-hbe）以及乙型肝炎核心抗体（抗-hbc），可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表1。

 

表1 hbv血清学标志物及其临床诊断意义

 

hbsag	抗-hbs	hbeag	抗-hbe	抗-hbc	临床意义
+	-	+	-	+/-	hbv感染、传染性强
+	-	-	+/-	+	hbv感染、有传染性
+	-	-	+	-	hbv感染、有传染性
+	+	+/-	+/-	+/-	hbv感染、有传染性、hbv可能有变异
+	-	-	-	-	hbv感染潜伏期、有传染性既往
-	+	-	+/-	+	hbv感染已恢复、有保护力既往
-	+	-	+	-	hbv感染已恢复、有保护力接种疫苗或既往
-	+	-	-	-	hbv感染已恢复、有保护力既往
-	-	-	+/-	+	hbv感染已恢复、无保护力既往
-	-	-	+	-	hbv感染已恢复、无保护力既往无
-	-	-	-	-	hbv感染、易感人群

hbsag阳性，表明病毒在复制，有传染性；hbeag阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-hb。是中和抗体，血清抗-hbs水平≥lo miu/ml即具有保护力。

荧光实时定量pcr技术检测hbv dna水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的孕妇hbsag阳性而hbeag阴性者（俗称小三阳），甚至少数hbeag阳性者（俗称大三阳），hbv dna低于检测下限，即所谓“hbv dna阴性”，但血液中仍有hbv，具有传染性。因此，孕妇hbsag阳性时，无论其hbv dna水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。

二、慢性hbv感染者的孕期管理

１．妊娠时机：慢性hbv感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。

抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用^[2]，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药b类药^[2]，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于c类药，但妊娠早、中、晚期用于预防hiv母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷^[3]。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。

2．孕妇随访：慢性hbv感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l~2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(alt)升高但不超过正常值2倍(<80u/l)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔l~2周复查；如alt水平升高超过正常值2倍(>80u/l)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。

3．孕晚期应用hbig无预防母婴传播的作用：有学者提出，hbv感染孕妇在孕晚期应用hbig可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%~85%，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用hbig后，新生儿体内并无抗-hbs^[4]；大猩猩实验和hbv感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200~400u的hbig不可能降低hbv病毒量^[5]；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播^[6-7]。因此，对hbv感染孕妇在孕晚期不必应用hbig。

4．孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平hbv是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇hbsag阳性但hbeag阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%^[7-9]。因此，对hbeag阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。

hbeag阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15%发生慢性hbv感染^[7-9]。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播^[10-12]，但这些研究有的病例数很少^[io]，有的对照组新生儿可能没有正规预防^[11]，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况^[10-11,13]。因此，目前尚不能将孕妇hbeag阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。

以下因素也是孕妇抗hbv治疗需要慎重的理由：(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%~95%的hbeag阳性孕妇即使不抗hbv治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗hbv治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。

总之，对hbeag阳性孕妇是否需抗hbv治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。

此外，hbv感染者孕期肝功异常并不增加hbv母婴传播的风险^[8-9]，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗hbv治疗，应严格掌握抗hbv治疗的适应证。

三、剖宫产分娩不能减少母婴传播

既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起官内感染，故而理论上剖宫产能减少hbv的母罂传播^[14]。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，刮宫产与自然分娩的新生儿hbv感染率比较，差异无统计学意义(p>0.05)^[15]，说明刮宫产并不能降低hbv的母婴传播。因此，不能以阻断hbv母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩^[16]。

四、hbv母婴传播的预防

接种乙型肝炎疫苗是预防hbv感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是hbsag，诱导人体主动产生抗-hbs而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数抗-hbs仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后l周左右，抗-hbs才转为阳性^[17]，即开始接种后35~40d对hbv有免疫力；按种第3针可使抗-hbs水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后抗-hbs阳转率高达95%~100%^[8,18]，保护期可达22年以上^[19]。人体主动产生抗-hbs后，具有免疫记忆，即使抗-hbs转阴，再次接触hbv，机体也能在短时间内产生抗-hbs^[19]，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。

l．足月新生儿的hbv预防：孕妇hbsag阴性时，无论hbv相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用hbig。见表2。

 

表2 新生儿乙型肝炎免疫预防方案

 

类别	疫苗种类	剂量	容积	接种方案	随访
足月新生儿
孕妇hbsag(-)	酵母	5μg或	0.5 ml	3针方案：即0、1、6个月各注射1次	无需随访
		10μg
	cho	10μg	1 ml
孕妇hbsag(+)	酵母	10μg	1 ml	注射hbig 100~200u；行3针方案：即0、1、6个月各注射1次	7~12月龄随访
早产新生儿且出生体质量<2000g
孕妇hbsag(-)	酵母	5μg	0.5 ml	4针方案：即出生体质量≥2000g时1~2、2~3、6~7个月各注射1次	可不随访或最后1针后1~6个月
	cho	10μg	或1 ml
孕妇hbsag(+)	酵母	10μg	1 ml	出生12h内注射hbig100~200u，3~4周后重复1次；疫苗行4针方案；即出生24h内、3~4周、2~3个月、6~7个月注射1次	最后1针后1~6个月
	cho	20μg	1 ml

注：gbig：乙型免疫球蛋白；cho中国仓鼠卵母细胞

孕妇hbsag阳性时，无论hbeag是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射hbig和全程接种乙型肝炎疫苗（0、1、6个月3针方案）。hbig需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-hbs，肌内注射后15~30min即开始发挥作用，保护性抗-hbs至少可以维持42~63d，此时体内已主动产生抗-hbs，故无需第2次注射hbig。如果孕妇hbsag结果不明，有条件者最好给新生儿注射hbig。

采取上述正规预防措施后，对hbsag阳性而hbeag阴性孕妇的新生儿保护率为98%?100%，对hbsag和hbeag均阳性孕妇的新生儿保护率为850/0~95%^[7-9]，如果不使用hbig，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%~85%。

2．早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。hbsag阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量≥2000g时，即可按o、1、6个月3针方案接种，最好在1~2岁再加强l针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g，待体质量到达2000g后接种第1针（如出院前体质量未达到2000g，在出院前接种第1针）；l?2个月后再重新按o、1、6个月3针方案进行^[16]。

 

hbsag阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12 h内必须肌内注射hbig，间隔3?4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体重达到2000 g后，再重新按0、1、6个月3针方案进行接种㈨。

3．hbv感染孕妇的新生儿母乳喂养：虽然，hbv感染孕妇的乳汁中可检测出hbsag和hbv dna脚]，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传

给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同旧“。更多证据证明，即使孕妇hbeag阳性，母乳喂养并

不增加感染风险旧“。因此，正规预防后，不管孕妇hbeag阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无hbv dna。

4．hbsag阳性孕妇的新生儿随访：健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。hbsag阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无hbv感染，以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生jhgl,周血中hbsag和hbeag，阴性也不能排除母婴传播，因为hbv感染的潜伏期较长；阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染，因为hbsag、hbeag以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外，新生儿接种疫苗后2～3周内也可出现血清hbsag阳性怛…。因此，对无肝炎症

状的新生儿，不建议在6月龄前检测hbv血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强，抗．hbs滴度最高，检测结果有：(1)hbsag阴性，抗一hbs阳性，且>100 mu／ml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)hbsag阴性，抗．hbs阳性，但<100 mu／ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2?3岁加强接种1针，以延长保护年限；(3)hbsag和抗．hbs均阴性(或<10 mu／m1)，说明没有感染hbv，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；(4)hbsag阳性，抗一hbs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查hbsag仍阳性，可确定预防失败，已为慢性

hbv感染。预防成功后，无需每年随访。对hbeag阳性母亲的子女，隔2～3年复查；如果抗一hbs降至10 mu／ml以下，最好加强接种l针疫苗；10岁后一般无需随访。

5．预防hbv母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10斗g或20斗g)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。241。对孕期没有筛查hbsag，或无法确定孕妇hbsag阳性还是阴性时，最好对新生儿注射hbig；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射hbig。孕妇hbsag阴性，但新生儿父亲hbsag阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射hbig；精液不能引起胎儿感染hbv。同样，其他家庭成员hbsag阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射hbig。hbig为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有hbig，使夜间、周末或节假13出生的高危新生儿能及时获得正规预防。

hbv感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在hbv，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射hbig，再进行其他注射治疗等。hbv感染孕妇羊水穿刺，若hbeag阴性，并不增加新生儿hbv母婴传播的风险陋蚓，若hbeag阳性，是否增加胎

儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。

五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点

1．孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：hbsag阳性，说明已经hbv感染，有传染性；hbeag阳性，传染性强；抗一hbs阳性，对乙型肝炎有免疫力。

2．孕妇hbsag阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内1个月和6个月分别接种1针；不必再注射hbig。

3．孕妇hbsag阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针hbig；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。

4．hbsag阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇hbeag阴性还是阳性，均可行母乳喂养。

5．分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低hbv的母婴传播率。

6．早产儿：出生体质量≥2000 g时，无需特别处理。体质量<2000 g时，待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗，然后间隔1?2个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇hbsag阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇hbsag阳性，无论早产儿身体状况如何，12 h内肌内注射

1针hbig，间隔3?4周后需再注射1次；出生24 h内、3～4周、2?3个月、6?7个月分别行疫苗注射，并随访。

7．其他家庭成员hbsag阳性：如果新生儿与hbsag阳性成员密切接触，就必须注射hbig；不密切接触，不必注射。

8．hbsag阳性孕妇的新生儿随访：7?12个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若hbsag阴性，抗一hbs阳性，预防成功，有抵抗力；若hbsag阴性，抗．hbs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若hbsag阳性，预防失败，成慢性感染者。

9．其他注意事项：任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。

10．hbsag阳性孕妇是否行抗hbv治疗以降低母婴传播率：hbeag阴性时，无需抗病毒；hbeag阳性时，是否应抗hbv治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。

 

备注：参与“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)”执笔的专家及审稿专家

周乙华、胡娅莉、杨慧霞、董悦、王志群、时春艳、张建平、刘兴会、王子莲、漆洪波、杨孜、程蔚蔚、樊尚荣、边旭明、范玲、马润玫、张为远、苟文丽、段涛