美国肝病学会（AASLD）慢性乙型肝炎指南2009年

　本指南已经美国肝病学会批准并代表该学会的立场，同时也已经美国感染病学会认可。 

　　对应接受HBV感染检测者的推荐意见：

　　1．下列人群应接受HBV感染的检测：出生于高或中度流行区者（见附表）、在美国出生、婴儿期没有接种疫苗的人，其父母出生在HBV高感染地区、慢性转氨酶升高者、须接受免疫抑制治疗的患者、与男性有性行为的男人、有多性伴侣或有性病史者、监狱里的犯人、曾有注射吸毒史者、肾透析患者、HCV或HIV感染者、妊娠妇女、HBV感染者的家庭成员、家族成员和与HBV感染者有性接触者。应进行HBsAg和抗-HBs检查，阴性者应进行疫苗接种。（Ⅰ） 武汉市第七医院肝病科李长春

　　附表1 应接受筛查的HBV感染的高危人群

出生于HBV高* 或中度^? 流行区的个体，包括移民和领养的儿童^?§

　　：

　　-　亚洲：所有国家 

　　-　非洲：所有国家 

　　-　南太平洋群岛：所有国家 

　　-　中东（塞浦路斯和以色列除外） 

　　-　欧洲地中海：马耳他和西班牙 

　　-　北极（阿拉斯加的土著种群、加拿大和格陵兰） 

　　-　南美洲：厄瓜多尔、圭亚那、苏里南、委内瑞拉和玻利维亚得亚马逊河区域、巴西、哥伦比亚和秘鲁 

　　-　东欧：除匈牙利以外的所有国家 

　　-　加勒比：安提瓜和巴布达岛、多米尼加、格拉纳达、海地、牙买加、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、特克斯群岛和凯科斯群岛 

　　-　中美：危地马拉和洪都拉斯 

　　推荐筛查的其他人群 ：

　　-　在美国出生、婴儿期没有接种疫苗的人，其父母出生在HBV高感染地区（≥8%） 

　　-　与HBsAg阳性者家庭接触和性接触者^§

　　-　曾有注射吸毒史者^§

　　-　有多性伴侣或有性病史者^§

　　-　与男性有性行为的男人^§

　　-　同监室犯人^§

　　-　慢性ALT或AST升高者^§

　　-　HCV或HIV感染者^§

　　-　肾透析患者^§ 

　　-　所有妊娠妇女 

　　-　须接受免疫抑制治疗的患者 

　　* HBsAg流行率8%。 

　　? HBsAg流行率2%-7%. 

　　?如果第一代发现HBsAg阳性，其后代应接受检测 

　　§ 血清学阴性者应接受乙肝疫苗接种 

　　慢性HBV感染者的乙型肝炎传播的咨询和预防的建议 

　　2．携带者应接受关于预防传播HBV的咨询（见附表）。（Ⅲ） 

　　3．携带者的性接触者或家庭接触者如HBV血清学标志阴性应接种乙肝疫苗。（Ⅲ） 

　　4．HBV感染母亲的新生儿应在出生后接受HBIG和乙肝疫苗，并完成推荐的免疫接种程序。（Ⅰ） 

　　5．持续处于HBV感染的风险者如HBsAg阳性母亲的婴幼儿、医务人员、透析患者、和携带者的性伴侣应该接受对疫苗应答反应的检测。（Ⅲ） 

　　母亲携带者的婴儿应于9-15个月龄时进行疫苗接种后检测，其他人群应于最后一剂接种后1-2月进行检测。（Ⅲ） 

　　对慢性血液透析的患者的免疫应答检测推荐每年进行一次。（Ⅲ） 

　　6．乙肝携带者应禁止饮酒或仅少量饮酒。（Ⅲ） 

　　7．仅有抗－HBc阳性者和来自低流行区无HBV感染危险因素者应给予全程乙肝疫苗接种。（Ⅱ-2） 

　　附表2 预防将HBV传染给他人对感染者的建议 

 HBsAg阳性者应该：

　　?　　 与已接种者进行性接触 

　　?　　 与没有接种或无天然免疫的对象性交时使用屏障保护 

　　?　　 不与他人共用牙刷或剃刀 

　　?　　 掩盖开放伤口和疮疡 

　　?　　 使用除垢剂或漂白剂清除流出的血液 

　　?　　 不能捐献血液、器官和精液 

 

　　HBsAg阳性的儿童和成人：

　　?　　 可以参加各类活动包括冲撞性的体育运动 

　　?　　 不应该被排除幼托机构或学校之外，不应与其他儿童隔离 

　　?　　 可以与他人分享食物、餐具，或亲吻他人

　　慢性HBV感染者的初步评估的建议 

　　8. 新近诊断慢性HBV感染者的初步评估应该包括病史、体检和实验室检查，详见附表. (Ⅲ) 

　　附表3 慢性HBV感染患者的评估

 初始评估

　　1.　　 病史与体检 

　　2.　　 肝病、肝癌的家族史 

　　3.　　 评估肝病的实验室试验――包括血小板的全血细胞计数、肝功全套、及凝血酶原时间 

　　4.　　 HBV复制的检验――HBeAg/抗-HBe、HBVDNA 

　　5.　　 排除病毒合并感染的试验――抗-HCV、抗-HDV（来自HDV感染较常见的国家的患者和那些有注射用药史者）、及有高危因素者的抗-HIV 

　　6.　　 HCC的监测试验――基线AFP、和高危患者的超声 

　　7.　　 为肝病的分级分期考虑肝穿刺活检――对符合慢性肝炎标准的患者 

 

　　不考虑治疗的患者随访建议 

　　HBeAg阳性、HBVDNA>20,000IU/ml 及ALT正常 

　　?　ALT q3-6mons，如ALT升高加大频度 

　　?　如ALT在1-2ULN，1-3个月复查ALT；如年龄>40岁、系列检查中ALT临界或轻度升高可考虑肝穿，如肝活检显示中/重度炎症活动或有明显肝纤维化应考虑治疗 

　　?　如ALT>2ULN持续3-6个月、HBeAg+、HBVDNA>20,000IU/ml，考虑肝穿刺活检并治疗 

　　?　对相关人群考虑HCC筛查 

  　　非活动HBsAg携带状态 

　　?　ALT每3个月检测一次连续1年，如持续正常，ALT q6-12月 

　　?　如ALT>1-2ULN，检测血清HBVDNA水平，并排除引起肝病的其他原因。系列检查中ALT临界或轻度升高或系列检查中HBVDNA持续≥2,000IU/ml可考虑肝穿，如肝活检显示中/重度炎症活动或有明显肝纤维化应考虑治疗 

　　?　对相关人群考虑HCC筛查 

　　9. 所有慢性乙型肝炎患者如对甲型肝炎无免疫力应接受间隔6-18个月两个剂量的甲肝疫苗。 (II-3) 

　　慢性HBV感染患者监测的建议（附图）：

 

　　图 HBeAg阳性或HBeAg阴性HBV携带者的随访方案 

　　10. HBeAg阳性和HBeAg阴性患者一旦达到慢性乙型肝炎诊断标准（见附表）应接受治疗前评估(I) 

　　附表4 HBV感染临床使用术语的词汇表

定义

　　慢性乙型肝炎―持续感染乙型肝炎病毒所致的肝脏慢性坏死性炎症性疾病。 

　　非活动HBsAg携带状态―肝脏持续HBV感染但没有显著的、进行性的坏死性炎症病变 

　　消失的乙型肝炎―既往有过HBV感染，没有更进一步的活动性病毒感染或疾病的病毒学、生化学和组织学证据。 

　　乙型肝炎的急性加剧或发作―转氨酶间歇性升高超过10倍正常上限和超过2倍的基线水平。 

　　乙型肝炎的再活动―非活动的HBsAg携带状态或已消失的乙型肝炎再次出现肝脏的坏死性炎症。 

　　HBeAg清除―以前HBeAg阳性的患者HBeAg阴转。 

　　HBeAg血清学转换―以前HBeAg阳性、抗-HBe阴性患者出现HBeAg阴转并可以检测到抗-HBe。 

　　HBeAg逆转―以前HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者HBeAg重新出现。 

诊断标准

　　慢性乙型肝炎 

　　1.　　 HBsAg阳性>6个月 

　　2.　　 血清HBV DNA>20,000IU/ml(105copies/ml)，较低水平HBV DNA2,000-20,000 IU/ml(104- 105copies /ml)常见于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 

　　3.　　 持续或间歇性ALT/AST水平升高 

　　4.　　 肝活组织检查显示伴随中度或重度坏死炎症反应的肝脏炎症 

　　非活动HBsAg携带状态 

　　1.　　 HBsAg阳性>6个月 

　　2.　　 HBeAg -、抗-HBe + 

　　3.　　 血清HBVDNA<2,000IU/ml 

　　4.　　 ALT/AST水平持续正常 

　　5.　　 肝组织学活检证实无明显的肝炎 

　　消失的乙型肝炎 

　　1.　　 先前已知的急性或慢性乙肝史或现有抗-HBc±抗-HBs 

　　2.　　 HBsAg ? 

　　3.　　 血清HBVDNA检测不到* 

　　4.　　 ALT水平正常 

　　*用敏感PCR方法可能会检测到很低水平 

　　11. HBeAg阳性患者 

　　●ALT持续正常的HBeAg阳性患者应间隔3-6个月检测一次ALT；当ALT水平升高，ALT和HBVDNA应该更经常的检测；HBeAg状态应该6-12个月检测一次。（Ⅱ) 

　　● ALT水平升高1-2×ULN后3-6个月患者仍保持HBeAg阳性、HBVDNA >20,000 IU/mL或 仍保持HBeAg阳性、HBV DNA >20,000 IU/mL、及年龄>40岁的患者应考虑进行肝穿刺，假如肝脏活组织学检查显示中/重度炎症或明显的肝纤维化应考虑治疗。(Ⅲ) 保持HBeAg阳性、HBV DNA >20,000 IU/mL的患者ALT升高>2×ULN 后3-6个月应考虑治疗。 (Ⅲ). 

　　12. HBeAg阴性患者: 

　　● HBeAg阴性、ALT正常以及HBV DNA<2,000 IU/mL 的患者在第一年内应每3个月检查一次ALT和HBV DNA以确定他们确实处于“非活动携带状态”，然后每6-12个月一次。(Ⅲ) 

　　●如ALT或AST升高超过正常上限，应进行HBV DNA以及更为频繁的监测。(Ⅲ). 

　　HCC筛查的建议 

　　13. HCC高危的HBV携带者如亚裔男性40岁以上和女性50岁以上者、肝硬化患者、HCC家族史者、非洲20岁以上非洲人、以及任何40岁持续或间隔ALT升高和/或HBV DNA　>2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。(Ⅱ-2) 

　　14. 对有HCC高危因素的、生活在超声不易进行超声检查地区的HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。(Ⅱ-2) 

　　关于谁应该治疗及用什么抗病毒药物治疗的建议：（见附表） 

　　附表5　已被批准治疗乙肝的几类药物比较 

　　* 以治疗1年计算　# 聚乙二醇干扰素被批准应用12个月 ** 至少治疗12个月，达到HBeAg血清转换后再继续6个月 ^ 在以往接受过拉米夫定治疗的患者中1年内有报告发生恩替卡韦耐药 $ 由于耐药发生率高不优先推荐 

　　附表6 慢性乙型肝炎治疗的建议 

　　15. HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者 

　　a. ALT大于2倍正常值或肝组织学检查示中/重度肝炎，以及HBVDNA>>20,000IU/mL。此类患者应考虑予以治疗(I) 

　　● 代偿期肝病患者应该推迟3-6个月治疗以确定是否会发生HBeAg自发性血清学转换。(II-2) 

　　● 伴有黄疸的ALT波动者应立即接受治疗。(Ⅲ) 

　　● 治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但优先考虑pegIFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。(I) 

　　b. ALT 持续正常或轻度升高(<2 倍正常值)。 

　　此类患者一般不考虑开始治疗。(I) 

　　●对于ALT波动或轻度ALT升高的患者尤其是40岁以上的患者应考虑肝脏活组织检查。(Ⅱ-3) 

　　● 假如肝组织学检查存在中/重度坏死性炎症或明显肝纤维化，可以开始治疗。(I) 

　　c. ALT超过2倍正常值的儿童 

　　此类患者如ALT升高达到这个水平超过6个月应考虑予以治疗。(I) 

　　● 可以应用IFN-α或拉米夫定开始治疗。(I) 

　　16. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(血清 HBV DNA>20,000 IU/mL以及ALT>2倍正常值)应考虑治疗。(I) 

　　●低水平HBV DNA(2,000-20,000 IU/mL)和ALT正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性患者应考虑肝穿刺组织学检查。(Ⅱ-2) 

　　● 如肝脏组织学显示中/重度炎症或显著的肝纤维化，应考虑开始治疗。(I) 

　　●治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但考虑到需要长期治疗应优先考虑pegIFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。(对于pegIFN-α、替诺福韦、或恩替卡韦 证据级别I ，对于IFN-α、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定证据级别是Ⅱ-1) 

　　17. 对以前IFN-α（标准的或聚乙二醇的）治疗应答失败的患者，如符合上述所列标准，可以使用核苷类药物（NA）。(I) 

　　18. 治疗初始应答失败的患者（由核苷类似物至少治疗6个月后血清HBVDNA下降<2log而证实）应换成其他药物治疗或接受加药治疗。(Ⅲ) 

　　19. 接受NA治疗过程中出现突破性感染的患者（见附表） 

　　● 应确定其依从性，对于药物长时间失效的患者应重新开始治疗。(Ⅲ) 

　　● 如有可能从突破性感染中鉴别出原发性无应答，应该进行耐药变异的确定实验，并能确定是否存在多药耐药（对于已接触过超过一种以上的NA患者）。(Ⅲ) 

　　● 所有出现病毒学突破的患者均应考虑挽救治疗。(Ⅱ-2) 

　　● 无明确乙肝治疗适应症的患者和持续的代偿性肝病患者，可以考虑撤药治疗，但此类患者需要严密监测，一旦出现严重的肝炎发作，应立即重新开始治疗。(Ⅲ) 

　　附表7 抗病毒耐药性HBV管理

预防

　　?避免不必要的治疗 

　　?初始治疗选用抗病毒作用强、耐药率低的药物或应用联合治疗 

　　?原发无应答的患者换用其他药物 

　　监测 

　　?治疗过程中每3-6个月检测一次血清HBV DNA（PCR法） 

　　?对病毒学突破的患者检查其服药的依从性 

　　?基因测定以确定抗病毒耐药 

　　治疗

　　拉米夫定耐药　　　　　　　　　　　　　　　　 加用阿德福韦或替诺福韦 

　　停用拉米夫定换为Truvada *∧ 

　　阿德福韦耐药　　　　　　　　　　　　　　　　 加用拉米夫定# 

　　停用阿德福韦换为Truvada *∧ 

　　换用或加用恩替卡韦 

　　恩替卡韦耐药　　　　　　　　　　　　　　　　换用替诺福韦或Truvada ∧ 

　　替比夫定耐药+　　　　　　　　　　　　　　　　加用阿德福韦或替诺福韦 

　　停用替比夫定换用Truvada　

　　*Truvada=恩曲他滨200mg和替诺福韦300mg复合片 

　　#病毒抑制的持续性不明，尤其是拉米夫定耐药患者 

　　∧在HIV共同感染的患者，无HIV合并感染的患者的资料 

　　+缺乏临床资料 

　　20. 拉米夫定（或替比夫定）耐药的HBV感染的患者 

　　a. 如应用阿德福韦酯，拉米夫定（或替比夫定）应继续治疗，疗程不定，以降低过渡期肝炎发作的风险和以后发生阿德福韦酯耐药的风险。（拉米夫定耐药HBV证据级别Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别 Ⅲ） 

　　b. 如应用替诺福韦，推荐拉米夫定（或替比夫定）继续治疗以降低此后抗病毒药物耐药的风险。(Ⅲ) 

　　c. 如应用恩替卡韦，拉米夫定或替比夫定应停药，因为继续存在的拉米夫定（或替比夫定）耐药变异将增加恩替卡韦耐药的危险。(拉米夫定耐药HBV证据级别为Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别Ⅲ)，恩替卡韦并非理想的选择，因为随着时间的推移恩替卡韦耐药的风险增加。(Ⅱ-2) 

　　21. 阿德福韦酯耐药性HBV患者的治疗 

　　a. 以前没有应用过其他NA药物的患者，可以加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。作为选择，阿德福韦酯也可以停用，而使用替诺福韦加拉米夫定或恩曲他滨。(Ⅲ) 

　　b. 以前拉米夫定耐药的患者，如换用阿德福韦酯时拉米夫定已经停用，可以停用阿德福韦酯而使用替诺福韦加拉米夫定、恩曲他滨(Ⅱ-2)或恩替卡韦(Ⅲ)，但这种联合应答反应的持久性尚不清楚。 

　　22. 恩替卡韦耐药HBV患者的治疗 

　　a. 阿德福韦酯或替诺福韦可以应用，因为体外研究显示，它们对恩替卡韦耐药性HBV有抗病毒活性，但缺乏临床资料。(Ⅱ-3) 

　　23. 代偿期肝硬化患者，对ALT>2倍正常值，和ALT正常或仅轻度升高但血清HBV DNA水平高（>2,000 IU/mL）的患者应考虑治疗。(Ⅱ-2) 

　　a.代偿期肝硬化患者最好应用NAs治疗，IFN-α相关的肝炎激活有致肝功能失代偿的风险。考虑到长期治疗的需要，替诺福韦或恩替卡韦是优先的选择(Ⅱ-3) 

　　24. 失代偿期肝硬化患者应尽快选用一种既能快速抑制病毒耐药风险又低的NA。(Ⅱ-1) 

　　a. 拉米夫定或替比夫定可以与阿德福韦酯或替诺福韦联合作于初始治疗以降低耐药的风险。(Ⅱ-2) 

　　b. 这种情况下，恩替卡韦或替诺福韦单独治疗是恰当的，但其在失代偿期肝硬化患者应用的安全性和有效性的临床资料缺乏。(Ⅲ) 

　　c. 治疗应于移植中心协调一致。(Ⅲ) 

　　d. 失代偿期肝硬化患者不能使用IFN-α/pegIFN-α。(Ⅱ-3) 

　　25. 非活动HBsAg携带状态没有抗病毒治疗的指征，但应予以监测 (见建议12)。(Ⅱ-2) 

　　给药方案

　　26. IFN-α和pegIFN-α皮下注射给药。 

　　a. IFN-α成人的推荐剂量是5MU/日或10MU，每周三次。pegIFN-α2a 的推荐剂量是180 mcg/周。(I) 

　　b. IFN-α儿童的推荐剂量是6MU/m2、最大/m210 MU，每周三次。(I) PegIFN-α尚未批准用于儿童慢性乙型肝炎的治疗。 

　　c. 对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎的推荐疗程是普通IFN-α16周，pegIFN-α48周。(I) 

　　d. 对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，普通IFN-α和pegIFN-α的推荐疗程均为48周。(Ⅱ-3) 

　　27. 拉米夫定口服给药。 

　　a. 对于肾功能正常又无HIV合并感染的成人，拉米夫定推荐剂量是100mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率<50mL/min时，剂量应予以调整(表10a)。(I) 

　　b. 对于儿童拉米夫定的推荐剂量是3mg/kg/d，最大100mg/d。(I) 

　　c. 对于合并感染HIV的患者，拉米夫定的推荐剂量是150mg，每天2次。拉米夫定只能是与其他抗逆转录病毒药物联合应用。(I) 

　　28.阿德福韦酯口服给药。 

　　a. 对于肾功能正常的成人，阿德福韦酯的推荐剂量是10mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率<50mL/min时，剂量需要予以调整(表 10b)。 

　　29. 恩替卡韦口服给药。 

　　a. 对于肾功能正常的成人，以前未接受过拉米夫定治疗的患者，恩替卡韦的推荐剂量是0.5mg/d；而对于拉米夫定治疗失败或耐药的患者，恩替卡韦推荐剂量1.0mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率<50mL/min时，剂量需要予以调整(表 10c)。 

　　30. 替比夫定口服给药。 

　　a. 对于肾功能正常的成人，替比夫定的推荐剂量是600mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率<50mL/min时，剂量需要予以调整(见附表)。。 

　　31. 替诺福韦口服给药。 

　　a. 肾功能正常患者替诺福韦的推荐剂量时300mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率<50mL/min时，剂量需要予以调整(附表 e)。 

　　附表8 依据肌酐清除率成人核苷类似物剂量的调整

　　肌酐清除率（mL/min）推荐剂量 

　　a.拉米夫定　 

　　≥50100mg qd　

　　30-49首剂100mg，然后50mg qd　

　　15-29　　　 首剂35mg，然后25mg qd　

　　5-14首剂35mg，然后15mg qd　

　　＜5首剂35mg，然后10mg qd　

　　b．阿德福韦酯　 

　　≥5010mg qd　

　　20-4910mg qod　

　　10-19　　　 1omg q3d　

　　血液透析患者10mg 透析后每周1次　

　　c.恩替卡韦未使用过核苷类似物者拉米夫定难治/耐药者 

　　≥500.5mg qd1mg qd 

　　30-490.25mg qd或0.5mg q48hr0.5mg qd 或1mg q48hr 

　　10-29　　　 0.15mg qd或0.5mg q72hr0.3mg qd 或1mg q72hr 

　　<10或透析或持续性不卧床腹膜透析0.05mg qd或0.5mg q7days0.1mg qd 或 1mg q7days 

　　d.替比夫定　 

　　≥50600mg qd　

　　30-49600mg q48hr　

　　< 30(不需要透析)　　600mg q72hr　

　　末期肾病600mg q96hr*　

　　e.替诺福韦　 

　　≥50300mg q24hr　

　　30-49300mg q48hr　

　　10-29　　　 300mg q72-96hr　

　　< 10 透析300mg 每周一次或大约12小时的透析后　

　　< 10 无透析无建议 

　　*透析后给药 

　　32. 核苷类似物治疗的疗程　

　　a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎 ―治疗应持续至患者获得HBeAg血清学转换和HBV DNA检测不到，再治疗到抗-HBe出现后至少6个月。(I) 

　　● 停药后密切的监测以防反跳是必要的的。(I) 

　　b. HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 ― 治疗应持续到患者获得HBsAg的清除。(I) 

　　c. 代偿期肝硬化 ― 此类患者应接受长期治疗。但对于HBeAg阳性患者，如确定获得HBeAg血清学转换并完成至少6个月的巩固治疗后、HBeAg阴性患者确定获得HBsAg的清除，可以终止治疗。(Ⅱ-3) 

　　● 如停止治疗，必须密切观察以防止病毒复发和肝炎发作。(Ⅱ-3) 

　　d. 失代偿期肝硬化和肝移植后复发性肝炎―推荐终身治疗。(Ⅱ-3) 

　　关于HBV/HIV合并感染的治疗建议 

　　33. 符合慢性乙型肝炎标准的患者应接受治疗(Ⅲ) 

　　● ALT波动或轻度升高（1-2倍正常值）的患者应考虑肝穿刺活组织检查。(Ⅱ-3) 

　　34. 没有接受HAART或近期不需要进行HAART的患者应该进行不针对HIV的抗病毒治疗，如pegIFN-α或阿德福韦酯。尽管替比夫定并不作用于HIV，但这种情况下，不应该使用替比夫定。(Ⅱ-3) 

　　35. 需要接受对HBV和HIV同时治疗的患者应该接受对两种病毒均有抗病毒作用的治疗：优先使用拉米夫定+替诺福韦或恩曲他滨+替诺福韦。(Ⅱ-3) 

　　36.已经接受有效的HAART的患者，如不包括有效的抗HBV药物，可以接受pegIFN-α或阿德福韦酯的治疗。(Ⅱ-3) 

　　37. 拉米夫定耐药的患者，应加用替诺福韦。(Ⅲ) 

　　38. 当HAART方案更改，在没有其他可替代的有抗HBV活性的药物时，有抗HBV作用的药物不应该停用，除非患者已获得HBeAg血清学转换并完成了足够的巩固治疗的疗程。(Ⅱ-3) 

　　关于需接受免疫抑制性或细胞毒性治疗的HBV携带者的治疗建议 

　　39. 在开始化疗或免疫抑制治疗之前，HBV感染高危患者应进行HBsAg和抗-HBc检测。 (Ⅱ-3) 

　　40. 在开始肿瘤化疗或一定疗程免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性抗病毒治疗。 

　　a. HBV DNA基线水平<2,000 IU/mL的患者应继续治疗到化疗或免疫抑制治疗结束后6个月。(Ⅲ) 

　　b. HBV DNA基线水平高(>2,000 IU/mL)的患者应继续治疗直到达到如免疫功能正常的患者一样的治疗终点。(Ⅲ) 

　　c. 假如预期治疗疗程短(<12月)以及基线血清HBV DNA检测不到，可以选用拉米夫定或替比夫定。(拉米夫定证据级别I，替比夫定证据级别Ⅲ) 

　　d. 预期疗程较长时，优先使用替诺福韦或恩替卡韦。(Ⅲ) 

　　e. 考虑到骨髓抑制作用，应避免使用IFN-α。(Ⅱ-3) 

　　有症状的急性乙型肝炎的治疗建议 

　　41. 治疗指征仅对那些爆发性乙型肝炎和那些亚急性、急性重症肝炎患者。(Ⅲ) 

　　42. 当预期疗程较短时，可以使用拉米夫定或替比夫定，否则要首选恩替卡韦。 (Ⅱ-3) 

　　a. 治疗应持续到HBsAg确定清除或对那些接受肝移植的患者疗程不确定。(Ⅱ-1) 

　　b. IFN-α属禁忌症。(Ⅲ)