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- 经皮肾镜治疗上尿路结石2520例临床经验
- 作者:杨登科|发布时间:2011-12-04|浏览量:277次
经皮肾镜取石术(per-cutaneous nephrolithotomy, PCNL)已广泛运用于临床,在治疗上尿路结石方面,改变了传统开放手术外科治疗方式,具有切口小、患者痛苦少、治疗彻底等优点。我院2005年1月~2011年8月,应用经皮肾镜取石术治疗上尿路结石2520例,统计分析效果满意,结石取净率达90%以上,无1例出现严重并发症,无切肾病例和死亡病例。解放军159医院泌尿外科杨登科
因手术技巧与腔镜设备的改进, PCNL的有效性和安全性及治疗效果不断提高,并发症也明显减少,并逐渐代替了开放手术成为治疗上尿路结石的有效手段。通过回顾2520例上尿路结石患者经PCNL治疗的资料,对如何提高穿刺成功率和结石取净率、减少术中术后并发症及掌握术中操作技巧总结体会如下:
1、穿刺定位
成功穿刺肾盏是开展经皮肾镜取石的关键,B超定位引导准确,无X射线辐射,可以在皮肤距肾结石的距离最短处肾盏穹隆部穿刺,提高了手术成功率,还可选择肾皮质最薄处穿刺,减少术中、术后出血的可能性。B超引导下尽可能避开肾乳头,以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针,可避免穿刺过深,以减少穿刺过程中并发大出血的可能。B超定位要求术者有一定的泌尿外科超声定位水平。
2、穿刺肾盏的选择
穿刺肾盏的正确选择,是取尽结石、缩短手术时间、减少出血的前提,术中根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏,一般以穿刺中盏为基础。结石合并有肾盏积水者,选。择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺,有利于结石的寻找及取出;铸形结石全肾盏分布较均匀者,特别是结石向肾盂输尿管上段延伸者,笔者认为以中上盏为穿刺目标,以减少瘘道与肾盂输尿管的成角,便于处理肾盂及输尿管上段结石及结石合并的息肉。通畅输尿管以利术后残石的排出;无明显积水肾结石,超声显示针尖影后可直接对准结石穿刺再行通道扩张;穿刺肾盏的选择要以摆动的镜体寻找结石时,对肾瘘肾实质产生的杠杆力最少为宜,以避免镜体的摆动造成瘘道肾实质的撕裂。
3、提高术中结石取净率的技巧:术中因出血或凝血块形成致视野不清,是降低结石取尽率的最大原因,保持视野清晰是关键。快而准的扩张瘘道留置工作通道可明显降低静脉出血;根据出血情况调整灌流量;最先出血处一般是穿刺盏瘘道或者因穿刺扩张损伤对壁肾盏、肾实质发生的。应尽快找到盏颈出口,在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石,起到暂时封闭出血盏的作用,一般的静脉出血可因盏内压力增高停止;碎石应先易后难进行寻找和处理,先找寻镜体易于进出的肾盏,并在安全导丝引导下,工作鞘尽可能进入盏内,以免镜体进出对盏颈造成损伤,导致出血;用灌洗液将结石洗出,尽量少用钳夹取石,钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。
4、术中碎石技巧:无论结石大少,以轻触式气压弹道碎石或钬激光碎石为宜,如果碎石杆将结石顶得过紧,反而影响碎石效果,因结石的粗糙面,碎石时对肾盏黏膜造成损伤出血。工作薄鞘前端进入结石盏再碎石,可防止碎石随灌洗液的流动而扩散,增加找寻碎石的时间和难度,降低结石的清除率,及时清除碎石,减少对视野的干扰便于对大结石的快速处理。我们采用高压脉冲灌注,可以较好地保证视野清晰,若采用18-24F套鞘,可以保证进入集合系统内的液体流出畅顺,未出现因肾盂内高压导致细菌扩散引发全身性感染或水吸收水中毒发生。如被黏膜包绕的结石最好选用钬激光碎石,减少弹道震动出血。 我院引进的瑞士产EMS第四代超声联合气压弹道碎石是目前世界上最先进腔内碎石设备,大大提高了经皮肾镜的速度和效果。
5、引流管的放置
术后应常规放置双J做输尿管支架和肾造瘘管,肾造瘘管放置应到位,不宜过深,近端放置在肾盂最宽敞处充分引流肾内。如进入输尿管上段,因输尿管壁的压迫,引流不畅,术后易发感染、肾绞痛及术后大出血、尿外渗等。
6 、术中、术后出血的原因及处理,术中出血的主要原因有: (1)穿刺通道中损伤到较大血管; (2)碎石过程中,为了将其他盏的结石清理干静,肾脏在穿刺盏处理时角度过大,将穿刺盏盏颈撕裂; (3)碎石过程中,结石将肾盂黏膜血管损伤。术后出血的原因往往是术中损伤的血管未完全愈合。肾穿刺前彩超了解肾脏血流情况,尽量避免穿刺血管,处理的方法有: (1)术中出血明显则寻找出血部位并给予电凝止血; (2)术后明显出血,首先抗感染、止血、制动、夹闭造瘘管等非手术治疗,如无效则考虑介入栓塞治疗,止血效果确切,栓塞肾出血动脉分支,选择性高,不会造成肾功能的损害,被认为是经皮肾镜碎石清石术后大出血适当的金标准治疗方法。但选择性肾动脉栓塞需要一定的条件和技术要求,且具有一定的创伤和风险性,增加患者经济负担。本组有3例患者发生术后迟发性出血,采用生物蛋白胶肾盂内加压灌注封堵出血部位成功止血,具有操作方便,无副作用等优势,但是否对所有PCNL术后出血均有效尚需进一步研究。
熟练掌握经皮肾镜技术,具有安全实用,对患者创伤小、并发症少、结石取净率高、缩短住院时间、可重复操作等优点,是治疗较大上尿路结石的首选治疗方式。
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