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- 后腹腔镜肾部分切除术
- 作者:杨登科|发布时间:2011-12-04|浏览量:682次
腹腔镜手术开展于20世纪90年代,自从开展以来,由于其具有切口小、损伤小、恢复快等优点被临床广为推广。 近 10年来大量的临床研究表明 ,对局限性肾细胞癌患者施行肾部分切除和根治性肾切除疗效相同 ,并且随着手术技巧和设备的不断改进 ,腹腔镜肾部分切除术已逐渐取代开放手术成为局限性肾细胞癌的一线治疗方式。我院自2010年6月至2011年6月以来共实施了8例后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术,效果满意现将治疗效果报道如下。解放军159医院泌尿外科杨登科
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共8例,其中男5例,女3例,年龄在31~70岁,平均45岁。左侧病变5例,右侧病变3例。其中错构瘤1例,肾脏细胞癌7例。合并对侧肾结石的2例,合并对侧肾萎缩的1例,合并对侧肾缺茹的1例,MRI检查提示肿瘤均为单发 ,外向性生长 ,直径 2.1~4.5cm,平均 3.0cm。
1.2 术前准备
完善各种常规术前检查以及肠道准备,所有患者均已行CT、B超,泌尿系造影等检查明确诊断, IVU提示肾盂肾盏良好,血肌酐、尿素氮等均正常。适当时候动脉造影确定肿瘤侵犯程度以评估手术的必要性。
1.3 全麻后于腋后线肋缘下做一1.5cm切口至腹膜后腔,手指推开腹膜,置入气囊,注入空气约800mL左右,停留5min扩大腹膜后间隙,后放气退出气囊,根据肿瘤位置分别选择适当位置放入套管,7号线固定腋后线套管,后充CO2气体使压力维持在12~14mmHg。腹腔镜下观察空间情况,沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离出肾动脉和肾静脉 ,然后游离肾周脂肪,尽量靠近肾肿瘤部位 ,充分显露准备手术部位的肾实质。原则上靠近肾肿瘤周围肾脂肪装入标本袋取出。此时将肾蒂动脉血管血管夹阻断,以控制肾蒂部血供。并通过吸引器注入冰生理盐水100 ml 左右 , 局部降低温度以保护肾脏。用剪刀沿瘤体边缘外 0.5 cm 处锐性分离 ,出血处可用电凝沟止血。将肿瘤完整剜除后 ,用2个0 可吸收线间断或8字全层缝合肾实质创面。松开血管夹,恢复肾蒂血供 ,观察创面有无活动性出血。如无活动性出血后,止血纱布掩盖肾面 ,肾周放置硅胶引流管 ,用标本袋将标本取出 ,清点器械纱布,退出操作器械 ,关闭切口。术后绝对卧床休息4~6 d。
2 结果8 例手术均获得成功 ,无中转开放手术。8 例阻断肾蒂时间为20 min~35 min ,手术时间80~120 min ,平均(90 ±10)min;出血量 20~300 mL ,平均(80 ±25) mL ,术后引流管平均拔出时间为3d,平均住院时间为 12d,无1例输血,无严重手术并发症,术后复查肾脏功能良好。8例患者切缘均阴性 。肾恶性肿瘤 7例 ,术后随访 3~6 个月 ,肾脏功能良好,经胸片、B 超检查未见肿瘤复发或远处转移。
讨 论
腹腔镜肾部分切除术有经腹腔和经腹膜后两种径路。这两条径路各有特点 ,经腹腔入路 ,空间广阔 ,解剖标志清楚 ,可减少操作困难;缺点是受既往腹腔手术及感染史的限制 ,有潜在的腹腔脏器损伤、感染等并发症。而经后腹腔途径对腹部脏器干扰较小,不受腹腔粘连等因素的影响,而且避免污染腹腔,也符合泌尿外科医生开放手术的习惯;缺点是空间狭小 ,解剖标志不清 ,对手术的技术提出了更高的要求。作者认为 ,无论是经腹腔还是经腹膜后途径 ,主要取决于手术操作者的习惯和相关经验的积累。我们报道的8 例肾部分切除术治疗早期肾癌 ,肾上极 2例 ,肾下极 3例 ,1例位于肾脏中部 ,1 例靠近肾盂部位 , ,腹侧 1例 ,均是通过后腹腔途径完成的。
对早期肾肿瘤行肾部分切除术,合理切除范围应该是多少呢(距肿瘤包膜 0.5cm、1.0 cm 还是 2.0 cm) ?目前国内外均没有明确的定论,但主张为距肿瘤包膜 1~2 cm 。若切除组织过多 ,可引起有效肾单位的减少 ,同时又增加了手术的破坏和操作的难度 ,发生漏尿和出血的概率增高。若切除范围过少 ,又涉及肿瘤是否残余 ,是否会发生肿瘤破裂和复发的问题。考虑到肿瘤的大小 ,实际操作的外科医生很少会切除范围超过距肿瘤包膜 1~2 cm 以上。我们在实践过程中采取沿瘤体边缘外 0.5~1 cm 处分离 ,切缘均阴性 ,经过 3~6 个月随访 ,未见肿瘤复发和转移。因此 ,我们提出:对于早期肾癌行肾部分切除术 ,切缘距肿瘤包膜 0. 5~1 cm 以上是可行的 ,也是安全的。
腹腔镜肾部分切除术的难点是肾实质创面的止血和集合系统损伤的处理。虽然有学者采用不阻断或不全阻断肾蒂血管的情况下行肾部分切除术 ,来避免引起的患侧肾脏的热缺血损伤。但由于不阻断肾蒂血管 ,术中出血量会增多 ,造成视野不清 ,使腔镜下手术困难。根据作者的经验 ,阻断肾蒂血管 ,能使手术操作者有条不紊地进行手术。有效对肾实质的缝合止血 ,必要时止血纱布的使用是很有帮助的。我们报道的 8 例手术 ,阻断肾蒂时间为20 min~35 min ,手术时间80~120 min ,平均(90 ±10)min;出血量 20~300 mL ,平均(80 ±25) mL ,术后复查肾脏功能良好。术后随访 3~6 个月 ,肾脏功能良好,经胸片、B 超检查未见肿瘤复发或远处转移。
总之 ,腹腔镜肾部分切除术是可行的 ,也是安全的 ,具有创伤小、住院时间短、术后康复快等优,点,随着外科技术的进一步改进,此项技术将会成为肾部分切除术的首选方法。
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