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- 作者:杨登科|发布时间:2011-12-04|浏览量:384次
与开放手术相比,腹腔镜肾上腺切除术具有创伤小、出血少、术后恢复快和住院时间短等明显优势。近年来,此类手术已经成为泌尿外科领域发展最为迅速的手术技术,被认为是肾上腺外科手术治疗的“金标准”。本科室自2005年10月~2011年9月行腹腔镜肾上腺手术61例,均取得满意效果,现报告如下。解放军159医院泌尿外科杨登科
1 资料与方法
1?1 一般资料 本组61例,男30例,女31例,年龄17~63(中位年龄35.25)岁。左侧39例,右侧22例。术前根据临床症状、内分泌检查及B超、CT、MRI等影像学检查,诊断为肾上腺皮质腺瘤43例(包括原发性醛固酮增多症12例,皮质醇腺瘤25例,无功能性肾上腺皮质腺瘤6例),皮质增生9例,嗜铬细胞瘤6例,肾上腺髓样脂肪瘤3例。肿瘤大小为(1.25 cm×1.15 cm×0.86 cm)~(4.08 cm×4.1 cm×3.75 cm)。
1?2 临床表现 高血压41例,间歇四肢无力16例,向心性肥胖19例,无症状7例。
1?3 手术方法 均采用气管内插管麻醉。
采用患侧45°侧卧位,采用三点穿刺法。自结肠肝区或结肠脾区开始,沿升结肠或降结肠旁沟切开侧腹膜,切断部分的肝结肠韧带或脾结肠韧带,将腹膜和肠管推向对侧。切开上极的肾脂肪囊,显露肾脏腹面,沿其表面分离出肾上极,在肾脏上内侧找到金黄色的肾上腺腺体。在肾上腺内仔细寻找腺瘤,周围电凝止血,行肾上腺腺瘤切除术。病变切除后,压迫腺窝少许时间或创面喷洒生物蛋白凝胶,在腺窝周围置引流管一根。放出腹腔内的气体,常规关闭腹部切口。肾上腺切除时可先找到下腔静脉或左肾静脉,沿静脉找到肾上腺中央静脉,用钛夹
钳夹或紧贴肾上腺反复电凝后剪断中央静脉,用吸引器游离肾上腺周围脂肪及上中下动脉,点凝切断血管,完整切除肾上腺并应用标本袋自腹壁切口取出。
2 结果
本组61例手术均取得成功,手术时间65~140(105±30)min。术中常规置引流管,术后1~3 d拔除,术后第2天可下床活动,术后住院4~8(6.5±2.14)d。术中失血20~80(30±12)ml,无输血病人,术后无明显并发症。随访3~6个月,12例醛固酮增多症患者血钾浓度正常,全身情况良好,血压基本正常9例,高血压症状明显好转有1例。皮质增生症和皮质腺瘤的病人皮质醇均恢复正常,血压正常,体形多毛等症状明显改善。6例嗜铬细胞瘤病人血压恢复正常。其他病例都恢复正常。
3 讨论
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术较传统的开放手术具有安全有效、失血量少、住院时间短及术后恢复快等优势,已经成为良性肾上腺肿瘤的首选手术方式,被认为是肾上腺手术的金标准。腹腔镜肾上腺手术经腹腔途径具有解剖标志清晰、视野清楚、操作空间大、显露肾
蒂血管和下腔静脉较清楚,可同时处理双侧病变等优点。本组采用腹腔镜行肾上腺肿瘤摘除术或肾上腺切除术,61例取经腹腔径路手术.分清肾脏上下极内外缘后,沿肾脏外侧面向上极内侧游离,均能很快找到肾上腺和肿瘤。对较小的肿瘤在直视下难以辩认,可参照影像学资料加以判断,必要时可行患侧肾上腺全切术。在手术操作中沿肿瘤表面进行钝性游离,可避免破坏较脆的肾上腺或肿瘤组织完整性。游离时应尽可能保留肾上腺表面少量的脂肪结缔组织,用无损伤组织钳提起牵引,不可用分离钳钳夹腺体,否则会造成腺体组织碎裂断端出血,增加手术的难度,同时也可能遗留腺瘤组织,造成术后复发;可用吸引管沿瘤体表面分离,一般出血较少。遇到难以分离的组织,不可强行钝性分离,以免撕断小血管,造成出血,可使用超声刀或电刀切断这些组织。行嗜铬细胞瘤切除术时,应先找到肾上腺的中央静脉,将其游离并用钛夹夹闭后切断,可有效保持术中血压平稳。本组61例,完整切除肿瘤36例,切除同侧肾上腺25例。在游离过程中,如有创面渗血,用吸引器边抽吸边游离,尽快将肿瘤切下,渗血基本可停止,必要时电灼止血。但一定要看清楚周围关系,以免损伤肾蒂或下腔静脉。
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的手术适应证目前没有统一的标准。但大多数人认为对明确的良性肾上腺病变,且肿瘤直径<6 cm者,均可以行腹腔经手术。如肾上腺肿瘤直径>6 cm或术前已明确为恶性肿瘤者,因为瘤体表面血管丰富,术中出血较多,操作不易成功,同时也易使肿瘤细胞种植不宜用腹腔镜治疗。肾上腺嗜铬细胞瘤虽然不是腹腔镜手术的禁忌证,但术前应通过CT或MR I等详细检查,对肿瘤直径>5 cm、边缘不规整或与大血管关系密切的、术前血压控制不理想者,选择腹腔镜手术应慎重。
腹腔镜肾上腺手术并发症与泌尿外科其它腹腔镜手术相似,主要有血管损伤致出血、周围重要脏器损伤、腹膜后血肿、伤口感染、腹膜后或皮下气肿及呼吸性酸中毒,与手术医生的学习曲线有关。
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