肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症-来自静脉系统或右心的血栓栓塞肺动脉。肺动脉栓塞后，若其支配的肺组织因缺血坏死-肺梗塞。

发病率：

发达国家发病率0.5‰-1‰，为美国死亡率第三位原因；深部静脉栓塞和肺血栓栓塞症临床表现隐匿，误诊率高。

病因：

静脉血液淤滞、内皮损伤和血液高凝；年龄与发病率相关。原发性：遗传因素变异(V因子突变、蛋白C和S缺乏和抗凝血酶缺乏)，家族遗传倾向；继发性：骨折、创伤、手术、肿瘤、心衰、脑卒中、肥胖、长途旅行、肾病综合症、中心静脉插管、妊娠和口服避孕药。 上海东方医院呼吸内科梁永杰

病理：

通常双肺受累，下叶为主。可沿血管分叉形成 “Y”状。肺梗塞常发生周围部位。组织学：肺泡内出血和肺泡壁坏死。

病理生理：

血栓来源于下腔静脉（盆腔静脉丛）、上腔静脉（颈内、锁骨下静脉）或右心房；

血栓机械阻塞肺动脉分支，神经体液因素和低氧引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加；右室负荷上升导致急性肺源性心脏病；右心扩大室间隔左移，左室排出量下降，导致休克。

栓塞部位肺血流减少，通气/血流比例失调；右房压升高-功能性卵圆孔开放，心内右向左分流；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；肺泡萎陷，肺顺应性下降-低氧血症、代偿性过度通气；

反复发生形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。

临床表现：

气胸，胸痛，咯血（肺梗塞三联）；晕厥，烦躁，心悸；发绀，血压下降，哮鸣音（或）细湿罗音，心动过速；P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音，颈静脉充盈；

肺血栓栓塞往往同时存在深部静脉血栓形成：患肢肿胀、压痛、皮肤色素沉着；肢体周径双侧相差>1公分。

 

实验室检查：

血气：低氧血症、低碳酸血症，A-aDO2增大；

心电图：V1-V4T波倒置，I导联S波+Ⅲ导联Q波+Ⅲ导联T波倒置、RBBB、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位；

X线：区域性肺纹理变细、右下肺动脉增宽或截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大；尖端指向肺门的楔形阴影；

血浆D-二聚体升高；

超声心动图：右室和右房扩大；室间隔左移，近端肺动脉扩张，下腔静脉扩张；

放射性核素肺通气/灌注扫描：局部肺灌注缺损；

螺旋CT：肺动脉内低密度充盈缺损；

磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性和特异性均较高；

肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损；

静脉超声、X线静脉造影、CT静脉造影，MRI静脉造影，肢体阻抗容积图，明确是否存在DVT；

鉴别诊断：

冠心病：造影见冠脉粥样硬化、管腔阻塞，心肌梗死心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化；

肺炎：全身感染表现，咯脓痰、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增高，抗菌治疗有效；

原发性肺动脉高压：无肺动脉腔内占位，放射性核素肺灌注扫描正常；

主动脉夹层：多有高血压，疼痛剧烈，胸片显示纵隔增宽，心血管超声和胸片、CT造影见主动脉夹层征象。

治疗：

一般处理：监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，镇静、止痛、镇咳；鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症；右心功能不全应用多巴酚丁胺和多巴胺。

溶栓治疗：适用大面积肺血栓栓塞症，血流动力学正常不推荐。溶栓窗14天内。绝对禁忌征：活动性内出血、颅内出血；相对禁忌征：2周内手术、分娩、重度高血压、血小板减少等；尿激酶简便方案：静滴20000IU/kg2h。每2-4h测定PT或APTT；降至正常值2倍开始肝素治疗。

抗凝治疗：低分子肝素(LMWH)：根据体重给药（*速碧林0.1mL/10kg q12h皮下）,不需监测APTT。至少应用5天；华法林：肝素应用第1-3天加服华法林，剂量3.0-5.0mg，连续两天测定INR达2.5，或PT延长至正常值1.5-2.5倍时停止肝素，单独口服华法林，疗程至少3-6个月。

手术治疗：肺动脉血栓摘除术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓；放置腔静脉滤器。

预防：对存在深部静脉血栓和肺血栓栓塞症危险因素病例采取:机械预防：加压弹力袜，下肢间隙续贯加压充气泵和腔静脉滤器；药物预防：皮下注射低剂量肝素和华法林口服。