肺炎

肺炎总论

肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症；由病原微生物、物理、化学（包括药物）因素及免疫损伤（过敏）所致。其中细菌性肺炎最常见。

发病率

社区获得性肺炎发病率为1.2/100人口/年；医院获得性肺炎为1/100住院患者/年。上海东方医院呼吸内科梁永杰

发病机制

1）病原体空气吸入进入下呼吸道；2）致病菌血流播散抵达肺部；3）邻近部位炎症蔓延至肺组织；4）上呼吸道如口腔定植菌误吸进入下呼吸道。

病理

肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。肺炎愈后一般不遗留疤痕，结构与功能可恢复（除金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌和肺炎克雷白杆菌外）。

病因分类

1、细菌性肺炎：革兰氏（+）球菌；革兰氏（-）杆菌；厌氧菌引起；

2、非典型病原体：军团菌、支原体和衣原体；

3、病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、流感病毒等；

4、真菌性肺炎：白念珠菌、曲菌等；

5、其他病原体：立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫；

6、理化因素：放射性肺炎；化学性肺炎；类脂质肺炎。

肺炎环境分类

社区获得性肺炎以肺炎球菌引起为主，金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。病毒性肺炎和支原体肺炎亦常见。

医院获得性肺炎多由革兰氏阴性杆菌引起，约为50%，其余为金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。免疫功能低下、抗癌治疗、免疫抑制剂和抗生素应用不恰当等常导致机会感染。

解剖分类

1.大叶性肺炎：病原菌经肺泡间孔蔓延，肺段/叶实变。以肺炎球菌为主。

2.小叶性肺炎：病原体由支气管侵入，导致细支气管和肺泡的炎症，常继发于支气管炎、支扩或卧床重危患者。

3.间质性肺炎：肺间质炎症，致病微生物以支原体、衣原体、卡氏肺囊虫、病毒为主。

鉴别诊断

诊断肺炎前须排除以下病情：

1、肺结核：患者有结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽和咯血等），影象学有特殊表现，痰微生物学检查可找到结核杆菌，抗痨治疗有效；

2、肺癌：中老年患者多见，常有咳嗽和痰血等，CT、纤维支气管镜和病理学检查可以明确诊断；

3、肺脓肿；急性起病，有大量脓臭痰，X线影象学显示脓腔和液平；

4、肺栓塞：患者有肺栓塞危险因素（深部静脉血栓、心肺疾病、手术和肿瘤），出现咯血、呼吸困难，实验室检查表现为D二聚体阳性、低氧血症和低碳酸血症、胸片示区域肺纹理减少。CT肺动脉造影、MRI、核素肺通气/灌注扫描帮助明确诊断；

5、非感染性肺部浸润：诊断肺炎前须排除肺纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎等非感染性肺部浸润。

病原学诊断

痰标本、支气管镜或人工气道吸引物送检，定量培养细菌并进行抗生素药敏试验，帮助选择恰当的抗生素。

血和胸腔积液培养：分离到同样细菌可确定为致病菌。

肺炎抗生素治疗

经验性治疗：首先根据地区病原体流行病学、年龄、基础疾病、有无误吸、社区或医院获得、严重程度、以前抗生素疗效选择覆盖可能病原体的抗生素；

病原体治疗：2-3天后根据呼吸道标本培养报告和药敏试验结果调整选择经验治疗方案；

根据抗生素药代动力学和药效动力学（PK/PD）特点进行临床应用。

肺炎抗生素治疗

1、社区获得性肺炎：选择大环内酯类+第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;

医院获得性肺炎：氟喹诺酮类或氨基糖苷类+抗铜绿色假单胞菌β内酰胺类或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类+万古霉素。

抗生素治疗72小时后评估疗效，如无效则考虑以下可能：1）抗生素未覆盖致病菌或致病菌对所用抗生素耐药；2）病变系由特殊病原体如结核杆菌、真菌、病毒引起；3）患者出现并发症如免疫抑制、营养不良，痰栓堵塞支气管，炎症引流不畅；4）肺部浸润系非感染因素导致。

支持和对症治疗

1、监测体温、呼吸、血压、氧饱和度、血气+电解质、微循环及尿量；

2、卧床，足够蛋白质、热量和维生素，输液、给氧；

3、剧烈胸痛应用少量镇痛剂；避免抑制呼吸；气管镜去除痰栓；

4、抗休克及弥散性血管内凝血（DIC）治疗；积极处理胸膜炎、脓胸、心包炎；

5、呼吸衰竭时应用机械通气。

 

肺炎各论

肺炎球菌肺炎

肺炎球菌为上呼吸道定植菌。疲劳、醉酒和上感后肺炎球菌可侵袭下呼吸道引起肺炎。临床表现有高热，胸痛，咳铁锈色痰；口角疱疹，患侧胸部呼吸受限，语颤强，叩浊，管状呼吸音、呼吸音减低和湿罗音。

并发症：低氧血症、休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。5%病例可并发脓胸;20%患者出现细菌经淋巴管、胸导管入血导致以下并发症：脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎。

实验室检查有白细胞和中性粒细胞增高，核左移。痰涂片有革兰氏（+）成对或链状球菌。血培养约20％阳性。Ｘ线检查：肺部大叶实变和支气管气道征。

肺炎球菌肺炎治疗：青霉素Ｇ静滴，热退3天改口服，疗程7-10天左右。如患者对青霉素过敏或耐药，则选用氟喹喏酮类、头孢曲松或万古霉素。

 

葡萄球菌肺炎

金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起化脓性肺炎，常见于糖尿病、血液病、艾滋病、肝病患者。临床表现为急起寒战、高热、胸痛，脓痰多。血源性常有皮肤感染、静脉导管；体格检查有两肺湿罗音。白细胞和中性粒细胞显著增高，痰和血培养可以确诊。Ｘ线表现为肺段、肺叶实变，或小叶浸润，单个或多发液气囊腔。

葡萄球菌肺炎并发症为脓肿破溃形成气胸、脓胸或脓气胸；可合并化脓性心包炎、脑膜炎。

葡萄球菌肺炎治疗：目前葡萄球菌对青霉素Ｇ耐药率达95%；甲氧西林耐药葡萄球菌株（MRSA）亦逾90%，应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等治疗。

 

革兰氏阴性杆菌肺炎

革兰氏阴性杆菌包括肠杆菌科（大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌）；不动杆菌属、假单胞菌属（非发酵菌）及嗜麦芽窄食单胞菌等常引起下呼吸道感染。革兰氏阴性杆菌肺炎好发于免疫缺损、老年和院内感染患者。可有发热，咳嗽，胸痛和气促等，但相当病例不典型。

影象学检查显示双侧肺下叶多受累。痰培养可明确病原学诊断。

革兰氏阴性杆菌肺炎治疗：

1、对于肠杆菌科细菌工人可选用第三、四代头孢菌素、氟喹喏酮类联合氨基糖甙类抗生素。

2、对于产生超广谱β内酰胺酶的菌株（大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌）选用碳青霉烯类抗生素。

3、不动杆菌属感染选用β内酰胺类抗生素联合β内酰胺酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。

4、假单胞菌属感染选用头孢他啶或环丙沙星联合氨基糖甙类抗生素。

5、产头孢菌素酶AmpC革兰氏阴性杆菌选用头孢吡肟治疗。

6、嗜麦芽窄食单胞菌感染选用β内酰胺类抗生素/β内酰胺酶抑制剂联合制剂（头孢哌酮-舒巴坦）+米诺环素。

 

军团菌肺炎

革兰氏阴性嗜肺军团杆菌经供水系统、空调和雾化吸入下呼吸道引起炎症。中老年人、慢性疾病者或免疫抑制者容易罹患。可以表现为支气管炎、大叶性炎症实变。气管抽吸物等Giemsa染色见细胞内军团杆菌，PCR扩增基因片段可用于快速诊断。

治疗首选阿奇霉素或红霉素等。

 

肺炎支原体肺炎

由呼吸道传播。起病缓慢，发热、咽痛、咳嗽、皮疹。X线有肺部多形浸润，间质性或斑片状融合改变。冷凝集试验(+)，血清支原体免疫球蛋白M（IgM）测定(+)，肺炎支原体抗原(+)。

治疗：阿奇霉素、红霉素或喹诺酮类（如莫西沙星）。

 

病毒性肺炎

流感病毒，副流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒引起上呼吸道感染蔓延肺部所致，冬春季节暴发流行或散发。

骨髓和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。

临床表现有发热，咽痛，肌痛，咳嗽，粘液痰；白细胞正常或偏低，病原学（病毒分离，血清病毒抗原）检测可以诊断。

抗病毒药物：

1、利巴韦林（病毒唑）有广谱抗病毒作用。

2、阿昔洛韦抗疱疹病毒。

3、更昔洛韦治疗巨细胞病毒感染。

4、奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，治疗流感病毒感染。

5、金刚烷胺用于流感病毒感染治疗。

肺念珠菌病

白色念珠菌或其他念珠菌所引起肺部炎症。临床有支气管炎型、肺炎型。痰培养3次以上有念珠菌生长可以诊断。

治疗：消除诱因如广谱抗生素、激素、免疫抑制剂应用和长期留置导管；选择氟康唑、两性霉素B抗念珠菌治疗。

 

肺曲菌病

临床有侵袭性曲霉病、曲霉球、变态反应性曲霉病不同类型表现。

确诊有赖培养和组织学检查。治疗选用伏立康唑和两性霉素B，变态反应型加用糖皮质激素。

 

卡氏肺囊虫肺炎

常见免疫功能低下如爱滋病患者。临床表现为极度气急，低氧血症。胸片：肺野广泛迅速渗出。气道分泌物和肺活检标本染色见滋养体等。基因扩增提高诊断敏感性。治疗选用SMZCO等。